病例分享:麻醉期间低体温的防治策略及思考

2021
07/13

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米勒之声
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01围术期低体温相关概念

上世纪80年代指出,患者术后苏醒室内低体温的发生率高达60%,1957年,Jolly等人强调了苏醒室监测体温的重要性,并主张将全麻术后患者于苏醒室内集中管理,进行体温监测,及时观察病情变化,从而增加患者安全性,目前临床中仍较少重视核心体温的检测。

 

全麻后低体温是最常见的围手术期热紊乱,主要取决于手术人群和患者的个体特征,手术时间长,年龄大,术野暴漏面积大,严重创伤的患者发生的低体温机率较高。

在全身麻醉下,大多数患者处于无意识且处于肌肉松弛状态,丧失了体温的行为型调节,患者依靠自主防御和外部热管理来调节体温,在麻醉状态下,自主防御机制亦明显受损,大多数麻醉类药品可以增加热反应并降低冷反应阈值(从0.3℃到2-4℃),阈值间距可增加十倍,在此范围内机体不会触发体温调节反射,因此全身麻醉后低体温是由于麻醉引起的体温调节受损引起(血管扩张,血管收缩效应被抑制)和暴露于寒冷环境所引起。

 

生理学所说的体温,系指机体平均深部温度而言,是机体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件。

体温是四大生命体征之一,人体正常体温调节系统由温度感受器,体温调节中枢及效应器三部分组成非医疗计划导致的围术期机体核心温度低于36℃称围术期意外低体温inadvertent perioperative hypothermia IPH)防治IPH已成为加速外科康复的重要一环。

 


02围术期低体温原因小结

1、室温低:当室温低于21℃时,皮肤及呼吸道散热明显增多。

2、室内通风(手术室内的层流通气设备):病人通过对流机制散热增加。

3、术中输入大量低温液体(成人静脉输入1L环境温度的液体或1个单位4℃的血液,能使平均体温降低0.25℃左右)。

4、术中切口过大(以胸腹部手术常见),内脏暴漏时间过长,用冷的冲洗液冲洗

5、全身麻醉的抑制作用

6、椎管内麻醉对人体体温的影响:

椎管内麻醉使患者更容易出现低体温,这与其使患者散热增加、产热减少、中枢体温调节功能减弱有关。椎管内麻醉可以使阻滞区域血管扩张,热量丢失增加,加重寒战,产热减少,同时阻滞区域的冷感觉信号传入受到阻滞,机体发生低体温调节的反应温度降低。

有研究表明,椎管内麻醉可以使机体发生血管收缩的温度降低0.6 ℃。椎管内麻醉时低体温的发生率还与患者年龄、麻醉平面、手术大小有关。年龄越大,低体温出现可能性越大;麻醉平面越高,中心温度越低;

椎管内麻醉下行大手术患者比小手术患者更可能出现严重低温。此外,椎管内麻醉如果复合使用镇静和镇痛药,如丙泊酚、阿芬太尼、哌替啶等,会使机体的体温调节功能受到更严重的影响。


 
 

7、腹腔镜手术气腹所导致的低体温

研究表明,腹腔镜手术建立气腹过程中,冷而干燥的CO2气体可直接接触整个腹腔内表面,带走大量热量,但内脏脂肪的隔热作用阻止了气腹下内脏器官温度下降,从而降低了术中低体温的风险,因此研究者建议将反映内脏型肥胖的腰臀比列入腹腔镜手术术中核心体温的预测变量,以有效评估术中低体温风险。(BMI<25kg/m²是围手术期发生低体温的独立危险因素



 


03机体对低温的调控

一般人体中枢的体温调定点为37℃左右(受内外致热源的调控)。


中枢内的温度敏感感受元,可以对外部及深部的温度信息进行整合作用。


当感受到冷刺激时,其发出指令经交感神经到达散热中枢,抑制其兴奋性,引起皮肤血管兴奋收缩,血流减少,导致皮肤温度降低,散热减少。


交感神经兴奋,物质代谢加快,棕色脂肪细胞内脂质分解氧化加强,产热增加(对新生儿很重要)。


机体发生寒战反应,是屈肌和伸肌的同时收缩(不对外做功)。


机制:中枢发出冲动沿两侧传导束到达红核,再由此经脑干下降至脊髓侧索,经红核脊髓束网状脊髓束传导至脊髓前角运动神经元,由此发出冲动到终板,引起肌肉的节律收缩。

04术后低温的危害

御寒反应:

机体为保持恒温而发生应激反应,以交感神经兴奋为主,机体耗氧量剧增的现象。

具体表现:

血压升高、心率增快,呼吸激动,肌肉战栗(寒战)、肤毛竖立、毛孔收缩及瞳孔散大等。


术后寒战的病理生理:

术后寒战是全身麻醉术后常见并发症之一,是机体对中心体温降低的一种生理反应。

机体为了维持正常的体温,会通过寒战来产生大量的热量。从而保证了机体的正常生理功能。打寒战的时候身体肌肉抽动,这个时候细胞会产生能量来支持肌肉运动。而产生的能量中除一部分用于细胞自身活动,大部分以热能形式散失。

 




术后低温的危害


1、麻醉药物及麻醉辅助用药作用时间明显延长:体温降低使得肝细胞代谢率降低,内脏血流减少,使得依赖肝脏代谢,排泄的药物半衰期延长。

2、出血时间延长:低温能降低凝血酶的相关活性,同时使机体血小板功能降低(创伤患者的死亡三联征:低温,酸中毒,凝血障碍)。

3、血液粘稠度增高,影响组织灌注,增加伤口感染的机率。

4、氧解离曲线左移,不利于组织供氧。

5、低温可以抑制心肌收缩力,降低心排血量,导致心肌缺血和心律失常的发生,当体温<30℃时,容易诱发室性早搏等心律失常。



05避免术中,术后发生低体温的预防措施

1、手术室温度维持于22-24℃(婴儿在25℃),相对湿度保持在40-50%

2、术中采取主动加温的方法对输液剂及冲洗液进行适当的加温。

3、采用吸入麻醉和控制呼吸时,应采用循环紧闭回路(小儿呼吸道散热较多,可应用人工鼻将大量水分和热量保留在呼吸系统中)。

4、术后使用暖风机对患者进行保温。

5、全麻诱导前给予咪达唑仑镇静,术中静脉输注氨基酸制剂(增加机体的产热效应)。

补充:人工低温

适度低温(34℃),有助于组织功能保护。人体温度每下降1℃,基础代谢率下降近7%。

原理:

1、降低器官氧耗,增加组织对缺血缺氧的耐受力;

2、稳定细胞膜;

3、减少相关细胞代谢毒物的产生。


人工低温的适应症:

1、心血管手术:当体温降至28-32℃时,可阻断循环8-10min。可进行一些简单的心内直视手术,如房间隔缺损修补,瓣膜狭窄切开。

2、神经外科手术:降低脑的代谢率,耗氧量,减轻脑水肿,颅内压。

3、肝脏和肾脏的手术。

本文转载自 徐医附院麻醉科


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关键词:
低体温,病例,策略,麻醉,防治,温度,中枢,椎管

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