高龄老人腰椎椎管狭窄症的脊柱内镜治疗！

75岁以上的高龄腰椎椎管狭窄症是引起老年人腰腿痛最常见的原因之一，腰腿疼痛轻重不一，轻者只是不能久站，久行，重者就会坐卧不宁，睡眠不安。老年人的腰椎管狭窄症往往病程较长，病变较重，保守治疗效果不佳，而开放手术又因身体原因难以承受。

病例1：患者王某昌，男 ，84岁

腰腿疼痛10余年，间断保守治疗后，症状时轻时重，但生活尚可以自理。入院前三天，在家中搬椅子后出现腰部疼痛加重，伴右下肢疼痛麻木，自行服用止痛药后效果不明显，来到北亚骨科医院中医骨伤科，慕名找到郭海牛主任，并入院治疗。

老人住院后只能被动平卧位，夜间疼痛明显，不能正常入眠，连翻身都很困难，更不能站立和行走。腰椎生理曲度变直，无明显侧弯畸形，腰4、5棘突间及右旁压痛明显，叩击痛，向右下肢放射，直腿抬高试验左80度，右60度，直腿抬高加强试验左（-）右（+），4字试验左（-）右（-），双下肢肌张力正常，股四头肌力：左5级右5级，胫前肌肌力：左5级右4级，踇长伸肌肌力：左侧5级右侧3级。右大腿后侧、小腿后外侧及足背部感觉稍迟钝。腰椎间盘CT显示：腰4/5层面小关节增生、内聚致右侧神经根管、侧隐窝狭窄。入院诊断：腰椎间盘突出症，腰椎椎管狭窄症。

考虑到患者高龄，疼痛加重时间不长，既往有心脏支架手术及糖尿病病史，根据家属意愿，先行保守治疗1周，但一周之后患者疗效不佳。

于是拟行常规经后路开放减压融合手术，但术前评估中，患者心脏冠状动脉CT血管造影（CTA）显示：冠状动脉多发粥样硬化，累及右冠脉主干、左前降支及左回旋支，三支动脉斑块明显，结合患者曾行冠脉支架手术病史，经麻醉科及心内科会诊，认为开放手术及全麻风险较高，多学科会诊不建议开放手术。

面对保守治疗无效，开放手术难以承受，整天以止痛药维持的老人，郭海牛主任带领医生团队开展讨论，考虑到患者单侧单节段病变，主要病变部位在腰4、5右侧椎间孔区和侧隐窝区，以上关节突增生为主要致压因素，拟经椎间孔入路行脊柱内镜手术，扩大椎间孔以达到椎管扩大减压。

于是在局麻加强化下，做了脊柱内镜下椎管扩大减压术，手术顺利，术中出血仅20ml左右，术后患者腰及右下肢疼痛消失，行走自如。

病例2：患者付某华，男 ，76岁

腰痛伴左下肢放射痛、麻木5年，只是在久站及久行后出现，如果需要外出买菜，骑个三轮车也没问题，所以日常生活基本不受影响。但是住院2周以前因受凉出现腰及左下肢疼痛加重，卧床不起，经针灸、贴膏药等保守治疗2周，疼痛不缓解，只好住院治疗。

患者既往有高血压，糖尿病，冠心病病史，此次疼痛严重，入睡困难，入院后查体，发现患者被动平卧位，不能站立行走，穿鞋、穿袜子、穿裤子严重受影响。腰椎生理曲度变直，腰4-5、腰5-骶1棘突间及棘突旁触压痛明显，左下肢放射痛。直腿抬高试验左70度右80度，左臀部、大腿后侧、小腿后外侧、足背感觉过敏。生理反射正常存在，病理反射未引出。初步诊断：腰椎间盘突出症伴神经根病，腰椎椎管狭窄症。

患者住院后，考虑到患者高龄，既往有心脏病及糖尿病病史，拟先行保守治疗，但患者已经在外院保守治疗2周，没有效果，疼痛剧烈，强烈要求手术治疗。

根据患者病情，应该行经后路减压融合手术。但术前评估时，术前心脏冠状动脉CT血管造影CTA显示冠脉供血不佳，心功能及射血分数较低，多学科会诊认为不适合全麻及开放手术。

郭海牛主任主持科室讨论，认为患者为单侧单节段病变，主要病变部位在腰4、5椎管腹侧的间盘突出和椎管背侧的黄韧带肥厚骨化引起的椎管狭窄，可行经后路脊柱内镜，行椎管扩大术，这样的手术损伤较小，局麻可以完成，患者身体应该可以承受。

于是择期为患者在局麻下行后路脊柱内镜下腰4/5椎间盘摘除术、椎管扩大减压术，手术顺利，术后患者腰及左下肢疼痛消失，行走自如。

老年腰椎椎管狭窄症的特点

★ 75岁以上老人的腰腿痛多与腰椎管狭窄有关。

★ 狭窄部位和原因不尽相同：有的是腹侧受压，主要是椎间盘突出钙化、椎体后缘增生、离断；也有的是背侧受压，主要是椎小关节增生、黄韧带肥厚，钙化、椎板肥厚等，但也有的是360度受压致全椎管狭窄。

★ 狭窄多以骨性狭窄居多。

★ 患者多合并骨质疏松 ，尤其是女性。

★ 基础疾病较多：多合并糖尿病、高血压、冠心病等，心肺功能较差，对麻醉、手术和失血的耐受性较差。

★ 治疗以消除疼痛为主，不以恢复劳动和工作能力为目的。

老年腰椎椎管狭窄症的治疗选择

根据患者症状轻重、狭窄程度、狭窄部位、基础疾病、对生活影响程度选择不同的治疗方案：

★ 症状不重，尤其是卧位、坐位时无明显症状，只有久站、久行后出现间歇性跛行时，首选保守治疗，不管影像学轻重。

★ 症状较重，影响坐卧和睡眠时，根据症状、体征、影像学表现，确定受累神经根及致病因素，再确定治疗方案。

★ 以软性压迫为主，或者有部分骨性压迫，神经周围有缓冲空间者，首选保守治疗。骨性狭窄较重，脊柱稳定性较好，单节段病变，中央管或/和侧隐窝狭窄，单侧或双侧症状，首选脊柱内镜。多节段病变，也可以考虑一次或分次脊柱内镜治疗。

★ 骨性压迫较重，脊柱不稳，单节段病变，内镜下减压、融合或者通道技术下减压融合固定。

★ 多节段双侧症状，脊柱不稳，有限开放手术。

脊柱内镜治疗老年腰椎管狭窄症的优势

★ 可以根据狭窄部位，致压范围分别选择侧路和后路手术；

★ 减压精准，破坏性小，无需融合固定或者微创融合；

★ 术中、术后出血较少，对全身干扰较小，风险较低；

★ 疗效可靠、术后恢复较快；

★ 患者及家属容易接受。

供稿  |  中医骨伤科  郭海牛

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