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2021
07/07

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肾世风云
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(教学病例

75 岁女性, 2018年8月因发烧就诊,胸部 X 光和CT 显示她的右下叶有一肿块。怀疑患有肺脓肿并接受了抗生素治疗,但她的发烧一直持续。第一次入院做支气管镜检查并诊断为小细胞肺癌(SCLC)。出院四天后,再次出现发烧和不适,血清 C 反应蛋白 (CRP) 升高至 11.4 mg/dl,第二次入院。胸片显示右下叶肿块减小,没有肺炎的表现。入院后患者发热仍然持续,Scr 从1.06 mg/dl(第1天)迅速上升到3.51 mg/dl(第10天)。尿检显示 1+ 蛋白和 1+ 的潜血。入院10天后,MPO-ANCA 滴度为 82.4 U/ml(正常< 3.5 U/ml),抗GBM抗体滴度为 4.6 U/ml(正常范围,< 3.0 U/ml)。第 12 天,Scr 升高至 4.26 mg/dl。开始激素冲击治疗(甲基强的松龙 1000 毫克/天 X 2天)。在第 14 天做肾活检。

既往史:慢性阻塞性肺病和高血压

社会史:53 年来每天抽大约两包烟,2 年前戒烟

药物史:茶碱,沃诺拉赞,氨氯地平,噻托溴铵水合物/盐酸奥达特罗

实验室检查:


1

免疫荧光

均为阳性


2

光镜

 
 
 

有轻度肾小球毛细血管内增生,未见新月体形成。弥漫肾小管变性、萎缩,部分肾小管中存在细胞碎片。间质有坏死性血管炎和弥漫性炎症细胞浸润


3

电镜

未做


Q

诊断与鉴别诊断?


诊断与随访

诊断考虑为

ANCA相关的显微镜下多血管炎


随访

患者接受皮质类固醇冲击治疗后,改为口服泼尼松龙 30 毫克/天。发热消失,血清 CRP 和Scr 水平改善,MPO-ANCA 滴度下降,然后出院。

第二次出院仅7天后,患者因呼吸困难第三次入院。体检血压为 146/84 mmHg,脉搏 108次/分钟,呼吸频率 24 次/分钟,通过非循环呼吸器面罩以 10 l/min 吸氧时氧饱和度为 85%。胸部听诊,双侧有粗糙的湿啰音。X 线和 CT 显示双肺下野有磨玻璃影。

入院后,患者频频咳血,临床诊断为弥漫性肺泡出血 (DAH),再次开始激素冲击治疗。治疗后,需氧量从 10 l/min 降至 5 l/min,呼吸困难和血痰也部分改善。第三次入院后4天,实验室检查显示MPO-ANCA滴度从82.4下降至13.2 U/ml,但抗GBM抗体滴度从4.6上升至43.3 U/ml。由于第二次出院后血清肌酐水平保持在 2.12 mg/dl,因此没有再做肾活检。鉴于 MPO-ANCA 滴度较低且抗 GBM 滴度高于先前在她第二次入院时确定的滴度,我们推测 DAH 可能是与抗 GBM 相关,而不是 MPA。因此在激素冲击治疗后进行了血浆置换。五次血浆置换后,氧饱和度增加到 95%,胸部 X 线检查结果有所改善。

AKI和DAH治疗期间,由于患者日常生活活动和体能状况恶化,无法接受针对SCLC的化疗,导致肿瘤逐渐生长。三次入院时的胸片变化如下

患者的整个治疗过程如下


拓展

1.本病例显示一个序贯性的发病过程:肺癌-ANCA相关性血管炎(AAV)-抗GBM病。 

• 到目前为止,虽然有数据显示恶行肿瘤的病人中AAV的比例比正常人群高,但没有更广泛的证据。虽然恶性肿瘤的副肿瘤综合征会释放体液介质,例如激素和激素样肽、细胞因子等,可能会触发 ANCA 的产生,但缺乏十足的证据 

• 虽然 ANCA 对抗 GBM 疾病的具体贡献尚未可知,但有一种假设:当被 ANCA 激活时,中性粒细胞释放活性氧和溶解酶,对周围组织造成损伤。在这个过程中,GBM的表位被暴露,从而诱导抗 GBM抗体的产生 

• 至少在动物试验方面,发现与正常肾脏相比,预先通过免疫产生MPO抗体的大鼠,肾小球病变更重,小球内fibrin沉积更多


2. ANCA 和抗 GBM 抗体的共存还是比较常见的

• 最初的研究发现,5% 的 ANCA 阳性患者的抗 GBM 抗体检测呈阳性,而 32% 的抗 GBM 抗体阳性病例的 ANCA 也呈阳性 

• 北医的研究进一步发现67名抗GBM疾病的患者中,24% 的血标本可识别完整的MPO,63% 可识别 13 种MPO线性肽中的至少一种。说明MPO和α 3(IV)NC1这两个抗原之间有一些共通点 

• 需要用超越一维的思路去看待抗 GBM 疾病


上期发散性思维的问题

IgG的四种亚型中,哪两个几乎不参与补体的激活?


回答

IgG3是最有效的补体激活剂,其次是IgG1, IgG2和IgG4基本不能激活补体


本期发散性思维:

与单纯ANCA相关性血管炎(AAV)和抗GBM疾病相比,ANCA+抗GBM双阳性的患者临床特征有何相似及不同之处?


参考文献

1.J Med Case Rep. 2021 Feb 1;15(1):30

2.Am J Pathol. 1996 Nov;149(5):1695-706

3.Rheumatology (Oxford). 2004 Dec;43(12):1532-5

4.Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Apr 7;11(4):568-75

5.Kidney Int. 2017 Sep;92(3):544-546


By 肾世风云·Haiyang

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关键词:
肺癌,女性,细胞,阳性,补体

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