【C>P<C丨第81弹 】75 岁女性，发热+AKI+小细胞肺癌

均为阳性

3

电镜

诊断考虑为

ANCA相关的显微镜下多血管炎

随访

患者接受皮质类固醇冲击治疗后，改为口服泼尼松龙 30 毫克/天。发热消失，血清 CRP 和Scr 水平改善，MPO-ANCA 滴度下降，然后出院。

第二次出院仅7天后，患者因呼吸困难第三次入院。体检血压为 146/84 mmHg，脉搏 108次/分钟，呼吸频率 24 次/分钟，通过非循环呼吸器面罩以 10 l/min 吸氧时氧饱和度为 85%。胸部听诊，双侧有粗糙的湿啰音。X 线和 CT 显示双肺下野有磨玻璃影。

入院后，患者频频咳血，临床诊断为弥漫性肺泡出血 (DAH)，再次开始激素冲击治疗。治疗后，需氧量从 10 l/min 降至 5 l/min，呼吸困难和血痰也部分改善。第三次入院后4天，实验室检查显示MPO-ANCA滴度从82.4下降至13.2 U/ml，但抗GBM抗体滴度从4.6上升至43.3 U/ml。由于第二次出院后血清肌酐水平保持在 2.12 mg/dl，因此没有再做肾活检。鉴于 MPO-ANCA 滴度较低且抗 GBM 滴度高于先前在她第二次入院时确定的滴度，我们推测 DAH 可能是与抗 GBM 相关，而不是 MPA。因此在激素冲击治疗后进行了血浆置换。五次血浆置换后，氧饱和度增加到 95%，胸部 X 线检查结果有所改善。

AKI和DAH治疗期间，由于患者日常生活活动和体能状况恶化，无法接受针对SCLC的化疗，导致肿瘤逐渐生长。三次入院时的胸片变化如下

患者的整个治疗过程如下

拓展

1.本病例显示一个序贯性的发病过程：肺癌-ANCA相关性血管炎（AAV）-抗GBM病。 

• 到目前为止，虽然有数据显示恶行肿瘤的病人中AAV的比例比正常人群高，但没有更广泛的证据。虽然恶性肿瘤的副肿瘤综合征会释放体液介质，例如激素和激素样肽、细胞因子等，可能会触发 ANCA 的产生，但缺乏十足的证据 

• 虽然 ANCA 对抗 GBM 疾病的具体贡献尚未可知，但有一种假设：当被 ANCA 激活时，中性粒细胞释放活性氧和溶解酶，对周围组织造成损伤。在这个过程中，GBM的表位被暴露，从而诱导抗 GBM抗体的产生 

• 至少在动物试验方面，发现与正常肾脏相比，预先通过免疫产生MPO抗体的大鼠，肾小球病变更重，小球内fibrin沉积更多

2. ANCA 和抗 GBM 抗体的共存还是比较常见的

• 最初的研究发现，5% 的 ANCA 阳性患者的抗 GBM 抗体检测呈阳性，而 32% 的抗 GBM 抗体阳性病例的 ANCA 也呈阳性 

• 北医的研究进一步发现67名抗GBM疾病的患者中，24% 的血标本可识别完整的MPO，63% 可识别 13 种MPO线性肽中的至少一种。说明MPO和α 3(IV)NC1这两个抗原之间有一些共通点 

• 需要用超越一维的思路去看待抗 GBM 疾病