mg & ml竟然分不清楚？陷患者于抢救危机谁之过？

2021

07/06

健康界悦读

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2018年，北京某医院发生的一起医疗差错事件。

某患者因脑梗后遗症在医院康复科住院，住院期间发生了癫痫。请该院神经内科会诊，建议使用丙戊酸钠口服片500mg一天一次口服。

但该患者因脑梗而吞咽功能受损，日常需要通过鼻饲管由家属将药片碾碎后溶于水在注入胃内，操作繁琐。因此，在第二次会诊的时候，家属向会诊医师提出能否更换药物方便使用。

故会诊医师在会诊意见中说明将丙戊酸钠口服片改为丙戊酸钠口服溶液。康复科医师根据会诊意见，将医嘱丙戊酸钠口服片修改为丙戊酸钠口服溶液500一天一次口服。

因该院信息系统的智能化设计，医师开具医嘱仅需要填写药量，不需要书写单位。在开具固体药品时，单位默认为mg，而在开具液体药品时，单位默认为ml。因此医师实际医嘱为500ml，并非此前的500mg。

(图片来源：图虫创意）

该医嘱发至药房，药师审核发现该异常立即电话联系医师所在病区护士站，告知其医嘱超量，要求医师核对。护士遂电话转告康复科医师，药师处方点评认为医嘱超量。而医师并不理解所述超量原因，认为自身并未修改药量，故不予修改，坚持按照医嘱发药。药师在此情形下便发放药物500ml至病区。该药品单包装为300ml一瓶，故发药至病区为一整瓶300ml+一多半瓶200ml。护士再次对药量提出质疑，第二次电话联系医师核实，两瓶是否正常使用。医师依然未理解并且对反复的质疑感到反感，再次坚持按照医嘱执行，甚至放言“两瓶怎么了？十瓶照样吃！”

该药品是神经内科系统用药，康复科医师之前从未使用过该药品，也从未见过。从表面上理解，医师以为护士所说的瓶，是5ml或者10ml口服液包装的瓶，他完全不知道护士实际持有的是300ml的瓶。护士面对医生的犀利言辞，被迫无奈执行医嘱完毕。

(图片来源：图虫创意）

一小时后，患者则开始出现严重的不良反应，呕吐、腹泻，心率血压下降，出现休克症状。医师立即邀请相关科室紧急会诊，组织医师抢救。在抢救过程中，最终发现药品超量。经比对药品说明书，丙戊酸钠口服溶液单包装每300ml中含有丙戊酸钠剂量为12g，因此500ml口服溶液共含丙戊酸钠20g，是其应该服用正常500mg剂量的40倍，为致死药物剂量。医院立即采取抢救措施，经过两周左右时间的抢救，最终恢复至用药差错之前的状态。该案最终经过人民调解共赔偿患方15万元。

这起医疗事故与特内里费空难几乎如出一辙。在《向航空业学管理》一书中，作者以主人公威尔的视角，剖析了特内里费空难的几大原因：

在驾驶舱的等级文化氛围下，下属机组成员在出现关键问题时，如果不确定，他们就不敢直言。
行业文化推定高层领导明显比缺乏经验的下属更不容易犯错，这等于在受人尊敬的领导者头上画了一道精神光环，赋予他无所不能的能力。
在使用航空英语作为交流语言时，没有严格遵守规范，未使用标准的航空英语，导致了交流的错乱。
使用单一无线电频率的缺陷，一次只有一台设备可以发射无线电波，在有限的时间内可传递的信息十分有限。多台设备同时使用该频率发声则会产生一种名叫外差的尖锐声音，导致其他耳机中的尖鸣。
燃料要求和流程规定促使机长决定在特内里费而不是拉斯帕尔马斯加油，并且庞大的加油量也导致了起飞重量和起飞所需距离的明显增加。
机长未确认收到起飞许可。该机长长期从事模拟机训练，缺乏足够的执勤时间，对与空管人员的沟通与流程缺乏熟悉。
副驾驶接受了明显不充分的起飞许可并假设已足够充分。
当出现严重错误或问题时，航空公司未能授权或指示任何人终止起飞。工程师的提醒被无视。
航空公司没有训练员工协调合作，也没有要求所有机组成员都参与决策，比如是否要在有雾的条件下起飞。
拉斯帕尔马斯机场关闭后，临时将特内里费作为候补机场。

在开篇的案例中，光环效应的医师、先后两次提醒无效的药师与护士，几乎就是特内里费空难中机长与副驾驶、工程师的翻版。医师高高在上，认为自己不会犯错，也听不进去团队成员的意见。而护士两次对医师沟通提示也同样因为沟通的误会，而最终没有实现对医生错误的纠正。

(图片来源：图虫创意）

通过这一起医疗差错事件，医院同样也进行了反思并提出了一系列的改进措施。包括再次明确强调诊疗团队中，药师有义务进行处方审核、处方点评，面对超量的不合格处方，药师有权拒绝发药。并且药师发现超常处方时，必须直接与开单医师沟通，不可通过他人转达。而护士有义务进行医嘱审核，当发现不合规范的医嘱时，护士有权拒绝执行。医院建立标准化会诊意见书，不允许仅说明更换药物，而应详细说明更换药物的用法用量，因为请求会诊的医师对其他专科用药并不熟悉。医院信息系统安装合理用药监控软件，实时监控医嘱处方的开具，一旦发生超常医嘱或处方，则进行提醒和阻拦，从源头上避免差错发生。

此外，医院还要求在院内医务人员之间的沟通交流，须采用SBAR标准化沟通模式。S表示situation现状，发生了什么事；B表示background背景，什么情况导致的；A表示assessment评估，我认为原因是什么；R表示recommendation建议，我们应该如何解决这个问题。若采用标准化沟通模式，则案例中的药师应告知医师，“大夫，您刚才给患者A开具的医嘱严重超量了，说明书正常使用剂量是500mg，您的医嘱量是正常使用剂量的40倍。我认为可能您把医嘱药量的单位搞错了，之前是mg，现在是ml。请您核实一下，修改正确的医嘱，否则当前的医嘱我是无法发药的。”由此可见，若采用标准化沟通模式，那么康复科医师则一定会理解其自身错误所在。

《用药安全》一书也指出，在医疗行业中,为确保所有照护同一患者的医务人员共享相同的信息并能够解决与其治疗有关的任何潜在问题,医务人员有必要进行专业沟通, 就药品而言,这就意味着医务人员有必要知晓患者的所有用药(包括处方药和非处方药)信息,包括剂量、剂型、适应证、禁忌证和过敏史。用药信息的准确性至关重要,尤其是当医生开具新药(为了避免重复用药、配伍禁忌或药物的相互作用)和诊断疾病(相较于潜在疾病,临床症状更有可能由ADR导致) 时。药品信息传递不充分会导致新开处方出现问题,或导致不合适的诊断和治疗问题。此外,也可能会造成无意间停药或开始用药、不必要的连续用药或不正确的给药等问题。

药品信息传递问题会出现在医疗系统内的任一转移环节,但最容易出现问题的环节往往是在医院与初级医疗机构或长期护理院之间,患者入院和出院环节和医院的不同科室之间[比如重症监护病房(ICU) 和其他病房之间], 如下图。