2021医保目录调整在即,关于医保的7大问题,一次说清楚!

2021
07/06

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  6月30日,国家医保局正式公布了《2021年国家医保药品目录调整工作方案》,调整范围主要涉及目录外西药和中成药、目录内西药和中成药两部分。同时“工作方案”中也给出了一条重要信息,将:

  ·2016年1月1日至2021年6月30日(含,下同)期间,经国家药监部门批准上市的新通用名药品。

  ·2016年1月1日至2021年6月30日期间,经国家药监部门批准,适应症或功能主治发生重大变化的药品。

  纳入今年医保目录的调整范围,也就是说今年上半年获批的药物都有望进入新的医保目录中。

  医保作为最重要的社会保障体系之一,与我们的生活息息相关,小编也常遇到亲朋好友咨询医保政策,包括参保方式、待遇政策、结算流程等问题。今天小编和大家一起来了解一下我国基本医疗保险中常见的几大问题,建议大家收藏,以备不时之需。

  01、参保类型

  目前,我国主要有两大类保险制度,一类是城镇职工基本医疗保险(简称“职工医保”),另一类是城乡居民基本医疗保险制度(简称“居民医保”)。

  职工医保针对就业人员,一般单位的人事在入职当月统一代为办理,自己不用操心,只要确保单位给参保,具体如何参保交给单位人事就行。

  居民医保针对未就业人员,目前对户籍可能有一定限制,一般要在户籍所在地才能参加居民医保(Tip:但国家的指导建议都是要求各地逐步放宽户籍限制),参保流程可以咨询户口所在地的居委会,以厦门为例,每年6月为下一医保年度的缴费期,因此,最好要在缴费期完成新参保或续保。

  在“互联网+”的加持下,很多地区都实现了网上业务办理,举例来说,广州居民可以通过“穗好办app”进行城乡居民参保登记、征缴等业务办理;厦门居民可以通过“厦门税务掌上办税厅”支付宝小程序进行参保登记。

  Tip:

  关于重复参保问题,很多朋友可能会在工作地参加职工医保,并且在家乡参加居民医保,其实重复参保没有必要,因为医疗费只能报销一次。2020年开始全国也在逐步清理重复参保的情况。

  02、缴费标准

  缴费标准每个医保年度会有所调整。保费一般由两部分组成,个人缴交和单位缴交(或财政补贴)。

  职工医保保费由用人单位和职工共同缴纳;职工自己缴费的部分一般为本人工资收入(缴费基数)的2%,用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右。

  居民医保2021年的缴费标准个人缴交每人每年320元,财政补助每人每年不低于580元(各地可能不同)。

  03、待遇政策

  职工医保基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户(一般为用人单位缴费的30%左右,具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定)。

  国家正加强建立建全综合的保障制度,除基本医保,还有大病保险和医疗救助保障制度。如果疾病负担较重,可以多向当地居委会、民政局了解补助救助政策,及时了解自己是否符合申领条件。

  多了解门诊慢性病、特殊疾病门诊的待遇政策。以厦门为例,无需认定慢性病或特殊病种,门诊费用可直接用医保卡进行结算。

  Tip:

  连续缴费问题,大家要关注自己每个月的医社保是否单位有及时缴纳,一旦断缴可能会影响医保待遇。一般来说连续缴交时间越长,能享受到的医疗待遇就越多。

  04、药品及诊疗项目目录

  纳入国家药品及诊疗项目目录中的药品及项目属于医保范围,可进行统筹支付。现行的目录为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年》(以下简称《2020年药品目录》),2021年3月1日开始执行的。《2020年药品目录》,收载西药和中成药共2800种,其中西药部分1264种,中成药部分1315种,协议期内谈判药品221种。另外,还有基金可以支付的中药饮片892种。目录原则上一年进行一次调整,如果大家有什么诉求,可以尝试各种渠道进行反馈。

  非医保药品:治疗过程中如果发现有些药品不在药品目录中,尝试可以和医生沟通,选择在药品目录中的药物

  限制性用药:一些药品属于限制性用药,即“参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付”。比如,培美曲塞注射剂,限用条件为诊断为“局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌;恶性胸膜间皮瘤”;聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射剂,限用条件为“前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者”。

  Tip:

  癌症患者常使用到的靶向药物、免疫药物等都有适应症的要求,因此目前一些抗癌药物虽然进了医保,但患者无法满足药物的适应症条件,则无法通过医保报销,但可以享受到医保调整后价格。

  如替雷利珠单抗目前在肺癌中获NMPA批准的适应症为:联合化疗用于一线治疗晚期鳞状非小细胞肺癌和联合化疗用于一线治疗局部晚期或转移性非鳞非小细胞肺癌。

  但在2020年医保目录中,替雷利珠单抗的限制适应症为:限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗;PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。

  肺癌患者无法通过医保报销,但可以低价格使用,替雷利珠单抗纳入医保后的价格2180元/支。

  05、异地就医

  现在异地就医的情况越来越普遍,国家在大力推进异地就医结算平台的建立,从住院直接结算到门诊直接结算试点的推进,以后异地就医会更加便捷。异地就医的流程主要是备案——选定点——持卡就医,各个环节基本实现线上线下都可以办理,大家可以到各经办机构办理(线下办理所需材料请见表6全国医疗保障经办政务服务事项清单),也可以通过互联网平台办理。

  异地就医联网结算还在探索阶段,有可能出现无法用医保卡直接结算的情况,这时需要到线下经办机构提交相关就医材料进行报销,所需材料可见表7。如果用药清单中出现限制性用药,最好提前准备好相关诊断证明。

  06、报销时限

  一般我们拿着医保卡直接就医实时结算,不用考虑报销时限的问题。而当没能用医保卡直接结算,如忘记带医保卡、医保卡正在办理无医保卡、异地就医联网结算遇到问题时,用现金支付医疗费后,需要到医保业务窗口办理报销的情况,要注意报销时限问题。以厦门为例,厦门的医保结算年度为每年的7月1日至次年的6月30日,在此期间的费用需要在次年9月30日提交材料。

  07、其他注意事项

  由于各地区的情况不一,国家级的政策只作为纲领性的政策,各地区并不完全一致。本文以厦门为例,其他地区具体的政策可以通过当地的医疗保障局官网进行了解。

  来源:肺癌康复圈、觅健小倩


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关键词:
就医,结算,药品,医保

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