甲亢患者的麻醉管理

2021
07/06

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米勒之声
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目前甲亢患者行手术治疗的并不少见,另外甲亢眼病行手术矫正在我院眼科也开展了很多例,这里结合相关专业书籍和自身麻醉体会谈谈甲亢患者的麻醉管理(包括甲状腺的手术及其他手术)。

 

1、什么是甲亢?

甲亢是甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)的简称,是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症,其病因包括弥散性毒性甲状腺肿(Graves disease)、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummerdisease)等。

甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血液循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。分为甲亢型和非甲亢型。


2、甲亢患者的手术麻醉时机

①甲亢症状基本控制:

体重增加或基本稳定不减轻。

全身症状改善,情绪稳定,睡眠良好,手指震颤、失眠、腹泻等症状改善或消失。

②心率慢于90次/min以下,血压正常,脉压减小,心脏收缩期杂音消失或减轻。

③基础代谢率下降至+20%范围内。

④蛋白结合碘4h小于25%,24h小于60%后进行手术麻醉。

⑤甲状腺激素水平在正常范围:

TSH:0-10 mu/L,

T3:1.8-2. 9 nmol/L,

T4:65--156 nmol/L,

FT3:3-9 nmol/L,

FT4:9-25nmol/L


3、术前用药:

可以适当使用镇静剂,减少交感兴奋性。如地西泮等苯二氮卓类药物或者可乐定等中枢肾上腺素能抑制剂。

结合应用麻醉性镇痛药有助于完善镇静镇痛效果、降低机体代谢、预防心律失常。

阿托品、东莨菪碱可引起心动过速及干扰正常的体温调节,不推荐使用。

但对于甲状腺肿大压迫气道者应避免使用镇静镇痛剂以避免加重气道风险。

手术治疗甲亢时则应在术前1周停用抗甲亢药物;必要时术前2周给予复方碘溶液以使甲状腺腺体缩小变硬,有利于手术操作,并应用β受体阻滞药辅助控制交感神经过度兴奋症状,但在哮喘、慢性气管炎、糖尿病及妊娠患者中忌用


4、术前检查:

1)甲状腺功能检查

2)心电图和超声心动图检查,评估心率、心律、心功能状态。

3)肝肾功能、电解质、酸碱平衡、血糖等检查。

4)气道检查:

颈部B超、CT等检查甲状腺肿大情况,对气道有无压迫等,评估气道风险。


5、麻醉选择:

个人觉得全身麻醉更有优势:

气管插管可确保气道安全,术后可根据气道情况必要时留置气管导管。

可以完全消除手术操作的不适感

可通过调控麻醉深度来减少机体应激反应

可以快速有效地控制心率血压等。

但要注意甲状腺手术中有无喉返神经损伤。


6、全麻如何插管:

全麻需要气管插管,但这类患者有潜在的困难气道风险,术前要结合病史(有无打鼾、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状,有无呛咳等)、体格检查、辅助检查(有无气道压迫、移位表现等)判断是否为困难气道。

无或低困难气道风险时可选择快诱导、可视喉镜引导下气管插管。

置入鼻咽或口咽通气道,保证面罩供氧时气道通畅。

困难气道时可选择清醒镇静镇痛保留自主呼吸时纤支镜引导气管插管,口鼻咽腔局麻药喷雾表麻,减少插管不适。

环甲膜穿刺注射局麻药时需要注意不要损伤肿大的甲状腺以免出血,可适当避开,选择其他进路,或者放弃环甲膜穿刺,选用雾化吸入局麻药。

备好气管切开等准备。


7、麻醉注意事项:

加强监测体温、血压、心电图、呼气末二氧化碳等监测。

维持足够的麻醉深度,以抑制交感神经对手术刺激的过度反应。

避免使用增强交感神经活性的药物,慎用氯胺酮(甲亢可增加对儿茶酚胺的敏感性)。

适当的扩容,预防低血压(甲亢患者可能存在慢性的低血容量和血管扩张)。低血压时选择直接作用的拟交感类药物(肾上腺素、去甲肾上腺素)及α受体激动剂(去氧肾上腺素)比间接作用的拟交感类药物更有效(甲亢患者循环中儿茶酚胺水平很高)。

肌松药不是麻醉维持所必须的,甲亢可能并存肌肉疾病和重症肌无力,因此肌松药的选择和使用要谨慎。

术毕评估气道状态,谨慎拔管,确保患者清醒,自主呼吸良好时拔管。

预防甲状腺危象。

 

主要参考文献:

当代麻醉手册

姚氏麻醉学:问题为中心的病例讨论

内科学


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
麻醉,甲亢,甲状腺,手术,气道

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