围术期器官功能障碍对患者预后的影响

2021-07-12 古麻今醉

围术期脑卒中不仅导致更高的死亡率，也会导致病残率升高。

在过去数十年间，手术技术、麻醉和监测设备等领域取得显著进展，外科患者因手术致死的风险已大幅降低。尽管术后患者的预后已有极大改善，但对接受非心脏手术的成年患者而言，其住院期间或术后30d的死亡风险仍接近1.4%。2021年6月，Anesth Analg杂志在线刊发一篇综述，旨在探讨各器官系统功能障碍对围术期病残率和病死率的影响。麻海新知对该文重点内容予以编译，以飨读者。

神经系统

年龄>65岁且接受非心脏手术的患者“隐匿型脑卒中”（MRI上可识别但并不一定有临床表现）的发生率可能高达10%，但接受非心脏、非主要血管手术的患者，围术期脑卒中的发病率为0.1%~1.9%。接受心脏或主要大血管手术的患者更易发生脑卒中，据报道发生率为1.9%~9.7%。

在不施行手术的情况下，由脑卒中引起的死亡率是12.6%。在围术期，由脑卒中引起的死亡率会更高。例如，普通外科手术患者中，由围术期脑卒中引起的死亡率为26%。来自ACS-NSQUIP数据库的数据分析显示，术后30d内由围术期脑卒中引起的死亡率比其他所有原因引起的死亡率高8倍。进一步分析后发现，术后30d内施行非主要大动脉血管手术的患者身上，由脑卒中引起的死亡率较其他所有原因引起的死亡率高3倍，且与住院时间延长有关。

围术期脑卒中不仅导致更高的死亡率，也会导致病残率升高。围术期局部缺血评估试验（POISE）显示，患有非致命围术期脑卒中的患者在日常生活上需要帮助。部分患者丧失行动能力，逾50%患者被转往长期康复治疗中心。显然，发生围术期脑卒中的患者更有可能被转往功能康复锻炼中心而非术后直接回家。美国退伍军人健康管理局发起的全国手术质量改进项目（VASQIP）报告，对接受非大动脉血管手术的患者，由围术期脑卒中引起的死亡率增加7倍，平均住院日延长5d。

NeuroVISION试验发现，在12个月内，围术期脑卒中同发生认知能力下降的风险增加有关。在之后一年的随访过程中还发现，围术期脑卒中会增加发生围术期谵妄和短暂性脑缺血的风险。

对围术期脑卒中的治疗速度，被认为是最大化改善功能预后的关键。5%~15%围术期脑卒中发生在紧急情况下，如PACU。大多数脑卒中发生在术后24h内。MRCLEAN试验显示，从症状产生到行动脉介入治疗所经过的时间越长，功能预后越差。每延迟1h则意味着，大脑独立运转能力降低5.3%且死亡率增加2.2%。如将再灌注视为最终指标，时间至关重要。每延迟1h再灌注，则功能预后差7.7%。

术后谵妄（POD）和术后认知功能障碍（POCD）是两种独立的疾病，但通常被混为一谈。谵妄表现为注意力紊乱和认知改变，这两种症状都会持续一小段时间，通常是数小时到数日。这些变化的波动通常可在一天内被看到。相比之下，POCD是手术导致的短暂的认知功能退化。

总体而言，发生谵妄的患者死亡率较高。据估计，老年外科患者中，发生谵妄者1个月和6个月的死亡率分别为14%和22%，较未谵妄者的死亡率高2倍。入院后6个月，发生术后谵妄的老年患者中有43.2%的患者仍接受某种形式的照料。ICU内患者发生谵妄的持续时间与1年间的死亡率相关。

SEDCOM试验探讨了ICU患者发生谵妄的天数与其死亡率、使用呼吸机时长和ICU入住天数的关系。谵妄持续时间是使用呼吸机时长和ICU入住天数的独立风险因素。谵妄可能与手术种类有关。髋关节骨折患者中发生POD者的死亡率的相对风险是1.6。POD增加痴呆或轻微认知受损（RR 1.9）的风险。也有研究表明，谵妄并不是非心脏手术患者死亡的预测因素。因此，防治围术期谵妄是否可改善患者预后，目前仍无定论。

如上所述，POCD是一种主要影响思维过程的轻微疾病。多个认知功能区域，如执行功能、记忆功能、关注功能、集中注意力的区域等会受影响。POCD是一种持续性的疾病，涉及认知功能的转变，其不同于POD，尽管这两者可能有关联。

一项对>60岁患者接受全身或局部麻醉的随机对照试验发现，两组患者术后3个月时POCD发生率上并无显著不同，这表明高龄、伴随疾病及围术期应激是导致POCD的原因，而并非麻醉本身所致。

心血管系统

主要心血管不良事件（MACE）是患者术后不良预后的主要原因。需特别指出的是，心肌缺血是非心脏手术后30d内死亡的最常见原因，这也促进了非心脏手术后心肌损伤（MINS）这一概念的拓展。遗憾的是，MACE并无标准化定义，但通常包括心肌缺血、心衰、复发性心绞痛、需要心血管科介入治疗（例如PCI）的疾病以及在某些情况下的心律失常。也有一些作者将脑卒中、肺水肿、肺栓塞以及所有原因导致的死亡归类为MACE，本文仅论述与心肌直接相关的不良事件。

非心脏大手术后MACE发生率为3%。重要的是，MACE的发生既增加住院期间死亡风险（aOR=1.22），也增加缺血性脑卒中风险（aOR=1.05）。过去，临床疾病（急性心肌梗死、心衰或心律失常）被用于定义MACE。生物标记物的进展让临床医务人员更易诊断过去通过临床症状而漏诊患者。例如，高敏肌钙蛋白T（hs-cTn）的使用日趋频繁，让临床诊断时可能被忽视的心肌损伤能被发现。与之类似，血浆BNP或血浆NT-proBNP在心衰的诊断中也日趋重要。BNP也有助于诊断保留射血分数（HFpEF）的心衰诊断。

心脏手术患者术后房颤（POAF）是一种常见不良事件，也日渐在非心脏手术患者中被重视。心脏手术患者新发POAF概率为18%~32%，且与术后持续多年的脑卒中发生风险增加、住院日期延长、住院期间死亡率增加、出院后6个月死亡率增加相关，几乎每一个器官系统的并发症的发生风险增加有关。

POAF的发生率接近1%~2%，且随手术种类不同而改变。结直肠手术患者POAF发生风险为6.6%，且与再入院率和术后1年内的死亡率增高相关。肺叶切除术（POAF=10%）和食管切除术（POAF=21%）患者如发生POAF，会导致住院期间死亡风险升高。重要的是，发生过POAF的患者年龄更大。非心脏手术患者术后5年内发生POAF的机率是脑卒中的3倍。

虽然未明确定义MACE，一项纳入3400例心脏手术患者的回顾性研究表明，术后需使用正性肌力药或血管升压药时间>48h与心脏手术后早期死亡率增加有关。近期，VIS评分表（血管升压药与正性肌力药评分表，心脏手术后的第1个24h内衡量血流动力学药物的复合测量方法）的应用，已表明其在术后并发症和长期生存率方面的预测作用。

呼吸系统

ARDSNet研究表明，小潮气量通气可改善ARDS患者的死亡率。目前，肺保护策略一直在ICU中使用。然而，围术期ARDS与临床预后的关联有待阐明，因为外科患者发生ARDS的机率相当小（约为0.2%，即5万例患者中只有1人发生ARDS）。即使在ARDSNet前的时代，普遍认为术后气体交换不良对临床预后不良具有预测作用。Rady等研究1461例术前肺功能正常且接受心胸手术患者的临床预后，其中12.3%患者发生肺功能障碍（基于PaO2/FiO2<150诊断）。术后发生肺功能障碍的患者，血清肌酐值更高，低心排量综合征发生率更高，乳酸值更高，机械通气时间更长，感染率更高，住院期间病死率更高。

一项纳入1200例腹部、神经外科和骨科手术患者的研究发现，33%的患者经历过某种形式的术后肺部并发症。任何一种主要的肺部并发症均显著增加死亡风险。肺损伤在围术期预后不良中起到非常重要的作用。研究表明，肺保护通气策略可降低术后不良预后发生率。PROVHILO试验提示，低呼气末正压（PEEP, 2cmH2O）+未使用肺复张，与使用高PEEP（12cmH2O）+使用肺复张相比，未显著降低术后肺功能和肺或肺外并发症方发生率。

肾脏

急性肾损伤（AKI）没有标准化定义，这使得衡量AKI对预后的影响和测试潜在治疗策略变得困难。2004年，RIFLE标准得到拓展，急性肾脏损伤网络（AKIN）标准也于2007年公布，随后KDIGO也公布。这些定义使研究围术期AKI变得容易。

回顾性研究表明，美国住院患者中存AKI发生率为10%~12%，AKI与住院时间延长、死亡率升高（10%~17%）和住院费用增加相关。大型非心脏手术患者中AKI的发生风险为0.8%~1.0%。心脏手术患者中，AKI进展与死亡风险显著升高存在关联。此外，心脏手术后发生AKI者，非肾脏疾病的发生率也会增加，如心肌损伤。

胃肠道

胃肠道（GI）功能障碍，尤其是肠梗阻，被公认为是肠道手术后预后不良的主要因素。结直肠手术患者发生术后肠梗阻会导致住院日延长4.9d~8.4d，住院费用增加。非胃肠道手术患者中，GI并发症尽管少见，仍是影响预后的重要因素。尽管这两者间的因果关系很难说清，但很明确的是，发生GI功能障碍的术后患者会导致其他并发症发生风险的增加。心脏手术患者GI并发症发生率为0.58%~2.9%，且与死亡率显著增加有关。肺移植手术中，主要GI并发症发生率为7.4%，会导致ICU入住天数和住院天数延长，但对总体生存率没太大影响。肠系膜局部缺血、胃肠道出血和肠梗阻（机械性），尽管非常罕见，但十分危险。心脏手术患者肠系膜局部缺血发生率为0.06%~0.31%。肺移植手术患者肠系膜局部缺血发生率为8%。

肝脏

需体外循环的心脏手术患者中，约10%发生高胆红素血症。术后3.5d发生的高胆红素血症，对长期生存产生不良影响。术后高胆红素血症也与食管切除术后并发症发生增加有关。相较于其他器官系统（心血管和肾脏），研究人员对围术期肝脏功能障碍对预后的影响仍知之甚少。

内分泌系统

内分泌系统的重要性，随着2001年针对血糖控制的一项随机对照试验发表而受到越来越多的关注。该研究表明危重患者血糖维持在80~110mg/dl可改善预后。随后3项随机对照试验则未发现，严格血糖控制对危重患者预后的有益作用。众所周知，围术期高血糖与认知功能障碍、心脏手术后5年存活率降低、感染风险增加、住院时间延长和呼吸道并发症发生有关。

血糖控制与预后的关系不仅限于心脏手术。一项纳入逾3000例普外科、血管外科和泌尿外科手术患者的研究发现，手术引起的高血糖会导致感染性并发症风险增加，包括手术部位、肺部和泌尿道感染及脓毒症。围术期高血糖也一直被认为是手术部位感染的一大危险因素，也易导致矫形手术患者假体周围感染。不同手术人群中，高血糖与预后不良的关系显著，但考虑到严格控制血糖未改善非手术患者预后，所以在围术期间进行精确血糖控制的建议尚不成熟。

结论

目前，在需要麻醉的手术中，由手术导致的死亡率几乎非常低。但是，非心脏手术后30d内死亡率仍高达2%，围术期器官功能障碍在术后预后中十分重要。临床实验或影像学诊断技术的新进展，可有助于临床医务人员诊断一些可能不具有临床表现的器官损伤，还可能提高临床医务人员预测某些虚弱患者的预后，并有助于进一步理解潜在病因并尝试可能有效的治疗方法。

（王汇贤编译；薄禄龙校订）

原始文献：Thiele RH, Theodore DJ, Gan TJ. Outcome ofOrgan Dysfunction in the Perioperative Period. Anesth Analg.2021;10.1213/ANE.0000000000005603. doi:10.1213/ANE.0000000000005603