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体外循环后脑卒中的独立危险因素

2021

07/06

古麻今醉

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背景： 随着心脏外科技术、麻醉技术、灌注技术和监测技术的发展,全世界每年有超过50万例患者在体外循环( cardiopulmonary bypass, CPB )下完成手术,但体外循环相关脑损伤却已经成为阻碍外科手术发展的重要因素之一。尽管理论研究和新设备及材料技术的不断发展,已经使体外循环本身的非生理灌注、手术创伤的危险因素大为降低。然而,脑损伤仍是体外循环下心脏手术后的主要并发症之一。体外循环术后可引起包括卒中、谵妄、焦虑和认知功能障碍等不同程度的神经功能损伤，故本文阐述了一项回顾性研究评估心外经体外循环术后脑卒中的独立危险因素，并发表于2021年5月的《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》。

一、研究方法

（一）研究对象： 2016年1月至2018年12月在新南威尔士州利物浦医院接受CPB心脏手术的患者，人口统计学数据包括年龄、性别、体重、吸烟史、脑血管病史(包括术前2周内CVA)、严重的颈动脉狭窄、术前术后房颤(AF)、糖尿病、高胆固醇血症和透析依赖。

（二）研究内容： 收集的手术数据包括择期手术、主动脉心脏手术和手术类型。同时采集CPB平均压力、CPB时间、阻断时间、不同压力间隔灌注时间等灌注数据。主要研究内容是术后的CVA。所有卒中都是出现神经功能缺陷后才被确诊的，随后由神经科医生复查，进一步调查用影像学证实。神经功能缺损持续超过72小时才被认为是CVA。这些数据来源于电子病历(PowerChart)和CPB的电子灌注记录以及利物浦医院的医疗记录。此外，访问了新南威尔士利物浦医院对澳大利亚和新西兰心胸外科医生协会心脏数据库，完成数据。

（三）统计分析： 为了发现体外循环心脏手术患者卒中的潜在危险因素，我们对与卒中相关的因素进行了逐步分析。分析计算用Stata/IC16.0 Mac版本(StataCorp, College Station, TX)。首先，进行单因素分析，然后，在p ≤0.1的显著水平考虑统计学显著性因素，进行多因素分析。对于这些结果的单因素和多因素分析，使用Stata程序firthlogit(Version 1.1)进行最大似态logistic回归(Firth方法)，以矫正偏倚。该方法可减少因小样本量和小概率事件而出现的偏倚，这在本CVA单中心研究中是预见的(文献中为1%-5%)。

二、研究结果

（一）心脏手术患者的人口统计数据汇总

对2016年1月至2018年12月在新南威尔士州利物浦医院接受心脏手术CPB的1092名患者术后永久性卒中的结果进行了分析，卒中发生率为3.1%，见表1。

（二）脑卒中类型的分类

队列的平均年龄为65岁，大多数患者为男性(约四分之三为男性)。平均体重为82公斤。其中一半的人有吸烟史。不到10%的人以前有过脑血管疾病，不到1%的人在心脏手术前两周内经历过CVA。35%有明显的颈动脉疾病。不到10%的患者术前有房颤。该队列中约40%的患者有糖尿病，超过70%的患者有高胆固醇血症，不到3%的患者有透析依赖。这些卒中大多数是栓塞性的(n= 23[63.89%])，而低灌注(n= 8[22.22%])和出血性卒中(n=5[13.89%])不常见，见表2。

（三）单因素分析

1、对CPB后脑卒中相关因素进行单因素分析，年龄、性别、体重、吸烟史、严重颈动脉狭窄疾病、术前术后房颤和高胆固醇血症在主要预后方面无显著统计学差异(表3)。

2、术前脑血管病(优势比[OR] 2.32，置信区间[CI] 0.97-5.55;p=0.057)和近期卒中(OR 5.43, CI 0.95-31.13;P = 0.058)风险显著提高。糖尿病也有显著性差异(OR 1.92, CI 1.003.71;(p= 0.05)。单因素分析显示，术后CVA患者相关因素中透析也有统计学意义(OR 5.67, CI 1.9916.20;p=0.0012)，见表3。

3、对手术记录进行单因素分析发现，冠状动脉搭桥术(CABG)、瓣膜手术和联合手术与术后CVA的相关无统计学差异。通过单因素分析，择期手术更不可能发生术后卒中(OR 0.34, CI 0.13-0.91;(p = 0.032)。单因素分析显示，主动脉手术术后卒中的OR也有统计学意义(OR 4.02, CI 1.81-8.90;p=0.0006)，见表3。

4、灌注记录方面，通过单因素分析，本队列中提升平均灌注压与术后卒中无关(OR 0.96, CI 0.89-1.04;p = 0.30)，但CPB升高(OR 1.02, CI1.01-1.04;p = 0.0027)和阻断次数(or 1.04, CI 1.01-1.08;P = 0.024)，及不同降压阈值下的时间均有统计学意义。单因素分析显示:<55 mmHg (OR 1.06, CI 1.02-1.10;p = 0.003);55-65 mmHg (OR 1.07, CI1.01-1.12;p = 0.016);65-75 mmHg (OR 1.09, CI 1.02-1.15;p = 0.0065)，见表3。

5、单因素分析显示，术后AF的发生是卒中的重要因素(OR 2.28, CI 1.15-4.52;p= 0.018)，见表3。

（四）多因素分析

考虑到统计上的显著性因素(p ≤0.1)，进行多因素的logistic回归分析。

1、在多因素分析中，脑血管疾病、近期CVA、CPB和阻断次数、低血压阈值次数、术后AF均未发现是CVA的显著预测因素，见表4。

2、多因素分析发现卒中的危险因素为糖尿病(OR2.49, CI 1.12-5.53;p = 0.025)、透析依赖(OR 3.82, CI 1.15-12.66; p = 0.030)，主动脉手术(OR3.93, CI 1.32-11.72;(p = 0.014)，见表4。

3、多因素分析发现，择期手术是卒中的保护因素(OR0.24, CI 0.07-0.84;p = 0.026)，见表4。

三、研究结论

在这个单中心队列中，卒中的独立危险因素包括透析依赖、糖尿病和主动脉手术。择期手术则是独立的保护因素。

评述：

脑卒中的发病率呈逐年升高的趋势，而心脏、及大血管手术、脑卒中病史患者脑卒中的发病率较高。体外循环发生脑卒中的危险因素很多，正如该篇文章所述，糖尿病、透析依赖等合并症以及大血管手术是脑卒中的独立危险因素，通过对本文确定危险的多因素分析，似乎没有一个确定因素是可改善的。因此，针对体外循环心脏和大血管手术患者，避免体外循环期间低血压、低血氧、低血糖或高血糖，降低低血压的时间，维持血压正常；同时优化主动脉手术的插管方式；加强体外循环期间的大脑组织氧供需监测，在患者发生不可逆性损伤前提供早期识别和干预，从而避免脑卒中的发生。

编译：李婷管源涵娜菲莎·帕尔哈提

评述：闫磊

原始文献：

EricYu Wei Lo, MBBS, BMedSci, et al. Independent Predictors of Postoperative StrokeWith Cardiopulmonary Bypass[J]. Journal of Cardiothoracic and VascularAnesthesia 00 (2021)1-5