多家医院被处罚通报，病历书写别大意！

前段时间，持续争议一个多月的“北医三院肿瘤内科医生反映肿瘤治疗黑幕”事件，随着处罚结果的发布，似乎迎来了定论：陆巍因为未按规定填写病历资料，以及提供医疗卫生服务过程中未按照规定履行告知义务，被处以警告，罚款人民币3万元整，暂停执业6个月。

可以看到，在涉及医疗纠纷和诉讼时，病历的规范填写有多重要。从女演员高溜鼻尖坏死，再到艾芬医生与爱尔眼科争议，也多多少少验证了这一点。总而言之，一旦病历书写及管理不规范，就会违反相关法律法规，医者就是有理也说不清。

值得注意的是，病历书写问题不仅影响医者个人，也深刻影响着医院。这不，最近国内多家医院就因病历书写不规范，被有关部门实施行政处罚，并被公开通报。

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警告+罚款

多家医院已被处罚

据了解，唐山多家医院近期收到唐山卫健委发出的行政处罚书，处罚内容包括警告以及罚款，罚款金额3万元到5万多元不等。处罚原因涉及病历填写缺失、错误、不及时以及病历保管不当等多种问题。

其中，唐山市华北理工大学附属医院因发生一级甲等医疗事故，医方承担次要责任，未按规定填写病历资料，以及提供医疗卫生服务过程中未按照规定履行告知义务，被处以警告，罚款人民币5万元整。

除这家医院之外，唐山康诚医院因未按国务院卫生行政部门规定填写病历，6月15日，被唐山市卫健委予以警告，并处罚款人民币3万元整。

遵化市人民医院因未按规定填写保管病历资料、未按规定实施医疗质量安全管理制度中手术安全核查制度。5月31日，被唐山市卫健委予以警告，并处罚款人民币5万元整。

滦南县医院因三级戊等医疗事故，医方承担主要责任，使用未取得检验资质的人员出具检验报告，未按国务院卫生行政部门的规定填写病历资料，未严格实施医疗质量安全管理制度。5月12日，被予以警告以及罚款人民币5万4千元。

除了唐山，青岛近期也通报了一起病历书写与管理的违规案例。据信网报道，莲池妇婴医院在对患者母女病历中的产科每日评估护理记录中，部分护理人员未手写签名，未按规定填写、保管病历资料，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定，被青岛市城阳区卫生健康局处以警告并处罚款1万元。

此外，今年1月，南京星海荟医疗美容门诊部因“超范围诊疗”、“拒绝提供病历，未按规定书写病历”等相关情况，合计罚款3.3万元。

4月20日，泰安市泰山区卫生健康局发布信息公示，通报了泰山区2021年1月-3月的卫生行政处罚案件信息，泰安泰山口腔医院未按规定为手术患者书写病历被罚3万元并警告。

更早些时候，河北《阳光理政》平台也处理过邯郸市圣济肿瘤医院也因病历书写不规范，被群众举报的问题，最终被罚3万元。

可以看到，近几年，因为病历书写不规范而招致处罚的医院并不在少数。卫生监督部门广开“罚单”，加强对病历的严格监管，值得广大医务人员及医院管理者关注。

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病历无小事

多个法条都对病历规范有要求

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，目前又是民事诉讼的依据，医疗损害鉴定的原始证据。

为了加强医疗机构病历监管，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，2010年国家卫生部修订发布了《病历书写基本规范》，对病历书写的基本规范作了详尽的规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；要求医护人员必须严格按照《病历书写基本规范》，以极端负责的精神和实事求是的态度，认真书写病历。

但以往的卫生法律法规并未对医疗机构及其医务人员存在的病历书写不规范行为应承担的法律责任有明确规定，2018年10月1日国务院新颁布施行的《医疗纠纷预防和处理条例》对医疗机构及其医务人员病历书写与管理不规范需要承担的法律责任作出了明确规定。

具体规定如下：
《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。”

《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；

情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历”。

今年以来，国家也多次发文提到病历规范问题。2021年1月1日起施行的《中华人民共和国民法典》中，第一千二百二十二条指出，如果患者在诊疗活动中受到损害，部分病历不规范情况，可推定医疗机构有过错。

2021年5月1日起实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条规定，定点医药机构应当按照规定保管处方、病历、治疗检查记录等资料；第二十条规定，医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

此外，近日审议中的《中华人民共和国医师法（草案二次审议稿）》中的第二十三条，也对医师管理病历提出了进一步要求。

由此可见，病历规范从无到有，病历管理追责逐渐明确，我国对病历监管也日趋严格。

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写在最后

虽然说，现在的医疗行为越来越规范，大家的安全意识也越来越强。但行医与风险伴行，谁能保证每次诊疗一定不出事？

况且，现在医院在医疗质量管控上，还是会出现“全靠自觉”的情况，并没有也不可能完完全全统一监管，因此一些“坏习惯”，比如本文提到的病历书写规范问题，就可能在工作中遇到事情时，给自身或医疗机构造成极大的损失。

近几年，医疗纠纷和医疗诉讼频发。医疗纠纷发生后，医患双方的争议点往往聚焦在于医院是否存在隐匿、篡改、伪造病历的行为，病历是否存在问题甚至会直接影响医疗机构的医疗损害责任比例。

相关数据显示，2020年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为21%，病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为36%。与此相对应，法院认定为病历书写存在瑕疵，但不影响医疗机构责任认定的比例为18%。

所以，对于临床医生来说，工作重点是要治病救人没有错，但是规范书写病历也是基本要求。某种程度上讲，病历书写规范是对患者的负责，是对医院的负责，更是对自己的保护。病历书写无小事，我们需要警惕那些隐藏在深处的不确定性，不要因为那一次“万一”而因小失大。