鼻窦炎术后如何避免复发?

　　   在门诊，常常遇见慢性鼻窦炎术后复诊患者会问这样的话：

　　“医生，我这次看完就不用再来了吧?”

　　“医生，我一年前做的手术，现在鼻子又塞住了，你再给我看看吧!”

　　每次医生总会询问“术后来你复查过几次？”

　　“开完刀不就结束了么，还要再看？”

　　慢性鼻窦炎手术完真的“一劳永逸”了么？

　　每每遇到这种情况，医生总会给予他们一些关于该疾病治疗、术后自我护理及定期随访的建议。

　　那么鼻窦炎鼻息肉究竟是一种什么样的毛病？为什么有些人术后容易复发？又如何才能采取有效措施减少复发、提高治愈率呢？

　　什么是慢性鼻窦炎

　　慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis, CRS)是耳鼻咽喉头颈外科临床常见的鼻腔、鼻窦黏膜及骨质的慢性炎性疾病，病程超过12周。它影响着全球数以百万的患者。它主要以鼻塞、流涕、头面部胀痛、嗅觉减退或丧失为主要临床表现。

　　慢性鼻窦炎为啥容易复发

　　目前，欧洲、美国及我国的CRS诊断和治疗指南已经明确将CRS分为慢性鼻窦炎伴鼻息肉 (CRSwNP)和慢性鼻窦炎不伴鼻息肉(CRSsNP)的CRS两种临床表型。针对这两种表型的治疗主要采用以鼻用糖皮质激素为代表的药物治疗和内镜鼻窦手术相结合的综合治疗方式，总体疗效肯定。但是，由于现有治疗体系针对的患者群体过于庞大，该疾病致病因素混杂多样，缺乏内表型或内在型的细化分型，更缺乏可对疾病进行分类诊断、评估或预测疗效、指导完善临床策略的生物标记物。临床上仅按照是否合并鼻息肉的CRS分型方法无法针对关键的致病因素进行更加有效地个体化精准治疗，从而会导致部分难治性患者疗效不佳，所以有些患者即使经过规范治疗后，病情依旧反复发作或者不到有效的控制。

　　功能性鼻内镜外科手术

　　内镜鼻窦手术(endoscopic sinus surgery，ESS)，  是治疗CRS首选的外科治疗手段。手术主要目的是在鼻内镜直视下，清除鼻腔鼻窦不可逆病变、改善和重建鼻腔鼻窦的通气引流功能、并尽可能地保留鼻腔鼻窦正常的结构及功能，促进黏膜炎症消退，促进黏膜腺体和纤毛清除功能的恢复，微创而又能达到治愈鼻窦炎的目的。

　　为什么定期随访很重要

　　所谓的“看看”只是术后随访观察的部分，我们多年的鼻内镜外科手术经验体会是，除了医生的手术技术、术前和术中的判断处理外，术后定期系统性的随访是至关重要的。

　　ESS只是CRS整体治疗的一部分，手术不能切除或改变鼻窦黏膜的炎症本质，持续的术腔护理和综合药物治疗才有可能促进鼻窦黏膜形态与功能的逐渐恢复。

　　鼻内黏膜愈合过程

　　术后7-12日：血痂覆盖创面

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　　术后2-4周：肉芽组织形成

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　　术后3-5周：鼻内软组织肿胀达到最大值，随后逐渐消退

　　如果不及时清理鼻腔，将会妨碍上皮化进程，导致鼻塞、鼻腔黏连、鼻息肉复发、鼻窦开口狭窄而需要再次手术！

　　随访的内容

　　鼻内镜外科术后随访内容：

　　1.主观病情评估：我们采用视觉模拟量表（VAS），患者根据自身对鼻部的一系列症状，包括鼻塞、黏脓性鼻涕、头昏头痛、面部胀痛胀满感、嗅觉丧失这五大症状的主观感受进行量化评分。同时也使用鼻腔鼻窦结局测试-22（SNOT-22）量表对患者的生活质量改善情况进行定期评分及评估。

　　2.客观病情评估：电子鼻咽镜检查以和副鼻窦CT对病变范围评价及量化评估。同时，我们也进行嗅觉障碍的评估和鼻窦骨炎骨质变化的评估。

　　术后如何减少复发风险？

　　术后积极的自我护理可以促进伤口愈合及鼻腔黏膜的早期再生，减少局部炎症及感染，提升并改善短期不适症状，促进纤毛功能早期恢复，预防术后早期并发症。

　　一般我们推荐的术后护理方式有：鼻腔冲洗、鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、黏液溶解促排剂、合理的抗生素应用及短期全身激素治疗等。其中，鼻腔冲洗及鼻用激素喷剂对于促进伤口早期愈合起到了很关键的作用。

　　鼻腔冲洗：

　　鼻腔盐水冲洗作为单一疗法或辅助治疗对成人和儿童CRS均有效，还可用作难治性鼻窦炎的长期治疗，以及妊娠期CRS的维持治疗。鼻腔盐水冲洗可以改善患者的症状和生活质量，其作用在于清除鼻腔鼻窦黏液，增强纤毛活动，破坏和清除各种抗原、生物膜及炎性介质，保护鼻窦黏膜。

　　我们建议从术后第一天就开始，通常可使用高渗海盐水或生理盐水洗鼻装置，一开始建议每日冲洗3-6次，随后可逐渐减少次数，每日1-3次，能够达到减少结痂、增加湿度、促进黏膜上皮再生的作用。

　　鼻腔冲洗在鼻腔填塞时也依然推荐使用，因为其伤口表面的遮盖可以维持一个湿润的伤口环境，对创面的愈合起到促进的作用。       鼻用糖皮质激素：

　　激素的使用可以减少息肉、水肿及疤痕增生，特别对于伴鼻息肉的慢性鼻窦炎患者有着降低鼻息肉复发风险的作用。

　　术后患者通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续使用3-6月。鼻用糖皮质激素的安全性高，局部不良反应包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻干、鼻烧灼感和刺激感，但发生率低。

　　抗组胺药和抗白三烯药：

　　对于伴有过敏性鼻炎的CRS患者，应使用第二代口服或鼻用抗组胺药，疗程不少于2周；对于伴有哮喘、阿司匹林耐受不良和嗜酸性粒细胞增多的CRS患者，应口服抗白三烯药，疗程不少于4周。这两类药物可明显改善CRS患者的症状，包括头面部胀痛、鼻痒、喷嚏和嗅觉障碍，且能使息肉缩小、血液或鼻腔局部嗜酸性粒细胞数量减少。

　　日常生活中应该做到哪些？

　　1、按时鼻腔冲洗，维持鼻腔湿润环境，减少结痂；

　　2、适当使用糖皮质激素喷剂等药物，减少创面水肿，促进结构恢复及黏膜上皮化；

　　3、口服促纤毛黏液清除系统的药物，减少术腔水肿、黏连；

　　4、口服抗组胺药和抗白三烯药，减轻鼻腔鼻窦的炎性反应，预防复发；

　　5、定期门诊复查，专业鼻科医生将会对你术后情况进行系统评估及处理，并且能指导你自我护理方法及复查时间！

　　复查间隔时间依据全身因素、手术范围和术后初次处理后的局部反应确定。随访时间近期1年，远期至少3年以上，对于曾经经历多次手术、病变严重、难治性易复发的、有明显过敏反应因素及全身免疫状况较差患者，建议终身定期随访。

　　总之，慢性鼻窦炎是耳鼻喉科常见疾病，同时也是在医生和患者的积极努力下，可以控制甚至治愈的一类疾病。因此当你向专业医生寻求手术治疗及帮助后，切忌“一走了之”，殊不知这是为其复发埋下了一颗定时炸弹！

　　专家介绍

　　张维天   博士 博士后 主任医师 硕导

　　美国匹兹堡大学颅底外科中心专业进修

　　中华医学会专委会 鼻科学组 委员

　　中国中西医结合专委会 鼻颅底肿瘤专家组 副主委

　　中国医促会颅底外科分会  委员

　　上海市医学会变态反应专委会 委员

　　苏开明  博士  主任医师 硕导

　　美国UCSF留学经历

　　国际交流促进会耳鼻咽喉科学组委员

　　中华医学会上海耳鼻咽喉头颈外科学会小儿学组委员

　　中国医师协会上海耳鼻喉科头颈外科分会委员

　　叶海波   博士  副主任医师 硕导

　　美国犹他大学鼻颅底外科专业进修

　　上海市中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会鼻科学组组员

　　上海市头面痛学组组员

　　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/星   炫