你的病案编码是否越权?

2021
07/05

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艾登病案
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山西省晋城市人民医院  王伟

*本文系读者投稿,不涉及任何政策及文件解读,仅作为个人观点分享,艾登病案授权发布。

在病案编码工作中,如果诊断已明确,编码员只需要根据编码规则来考虑编码。遇到残余类目,可以根据分类轴心以及自己的临床知识积累进一步考虑,明确编码轴心。

如果明确医生诊断错误,也应该由医生将诊断修改正确,再由编码员准确编码;如果编码员没有按照编码规则、诊断、相关文件来考虑编码的话,就属于越权行为,参考如下:

1.肺部感染是否可以编码肺炎?

肺部感染包括了肺炎(细菌性,支原体,衣原体,病毒,真菌等),肺脓肿等,如果能够排除肺脓肿,通常可以确定肺部感染就是指肺炎。在没有相关描述时,因为肺部感染属于笼统诊断,是不能直接编码肺炎的。

2.如果医生在病案首页下的主要诊断是支气管炎,其他诊断肺炎,是否选择部位深的,将肺炎提前?

在编码规则里,很多规则是默认规则,在无法判断主要诊断时,默认部位深的为主要诊断编码。如果医生明确了主要诊断,就不用去考虑默认规则;如果医生同时将支气管炎和肺炎写在了主要诊断里,才依据默认规则选择部位深的,肺炎为主要诊断编码。

3.J44是否直接和肺炎合并J44.0?

根据ICD-10第二卷中的指示,如果J44和J18同时存在,要合并J44.0,这也是默认规则。J44.0为急性下呼吸道感染,如果J18不是急性的则不能合并,因为J44.0不是慢性感染。

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4.医生诊断子宫腺肌瘤,没有做病理检查,病理编码写良性肿瘤M80000/0,还是写腺肌瘤M89320/0?

子宫腺肌瘤虽然没有做病理检查,但是编码主导词依然是腺肌瘤,并要依此去查编码,再查部位。如果越过医师诊断去进行编码,就有点替医生诊断的意思了,这种行为是不合理的。类似的还有脂肪瘤,子宫平滑肌瘤等。

5.医生诊断胃癌,病理写贲门部腺癌,是否按诊断编码?

病理明确了肿瘤部位在贲门,根据胃癌编码C16.9,.9为残余亚目,可以结合编码轴心,结合病历资料,编码到C16.0。

6.医生只诊断骨质疏松,病人年龄80多了,我们能用老年性骨质疏松来编码吗?

老年人骨质疏松,是一种随着年龄的老化,骨量逐渐减少,骨骼结构退化,容易发生骨折的全身性骨骼疾患。编码员要明确老年性骨质疏松,首先要排除既往无其他骨质疏松的情况,才能准确编码。需要有相应的临床知识,也需要医生记录清楚,才能避免掉残余类目,并准确编码。

7.医生诊断“低渗性脑病”怎么编码?

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主导词脑病,二级主导词无相关提示,所以编码为G93.4,必要时附加低钠血症说明。G93.4编码轴心为未特指的轴心,也可以结合病历记录,进一步明确具体是什么脑病。如“脑耗盐综合征”E87.101,主导词低,差,二级主导词盐综合征。如果病历里有其他相关记录,也可以明确编码到其他更具体的情况。

8.偏瘫怎么区分迟缓性和痉挛性?

瘫痪分为上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪。上运动神经元性瘫痪也叫做中枢性瘫痪,它的肌张力一般是增高,主要表现为上肢屈曲性痉挛性瘫痪、下肢伸直性痉挛性瘫痪。下运动神经元性瘫痪,又叫周围神经性瘫痪。它的肌张力是降低的,一般叫做迟缓性瘫痪。上运动神经元性瘫痪,包括脑出血、脑梗死、脑肿瘤、脊髓损伤、脊髓空洞。大运动神经元性瘫痪,包括格林-巴利、脊髓前角疾病、神经根炎等。

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以上案例均为对“编码越权行为”的解释,如果大家有其他不同意见,欢迎留言区沟通交流。希望大家都能在工作中编好每一份病案,希望本文能够对各位编码同仁的工作有所帮助。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
病案,编码,越权,临床

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