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【Anesthesiology】2021年7月月报

2021

07/12

米勒之声

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本文由“看麻醉”授权转载

本月内容

指南证据支持情况

外周神经刺激

氨甲环酸安全性

围术期诱发电位监测

咪达唑仑、氯胺酮的遗忘作用

七氟烷减少败血症损害

评论：太空麻醉

评论：产科麻醉与心脏疾病

2010-2020年间北美和欧洲麻醉医生围手术期医疗指南的证据支持情况：系统回顾

本研究为针对2010年至2020年间北美和欧洲主要协会以及麻醉学亚专业协会发布的循证临床实践指南的系统回顾，本研究假设，大多数临床实践指南建议是由低水平的证据支持的。本研究共审查了60个指南，提出了2280条建议。各项指南中的证据用标准分类系统表示：A级包括来自多项随机对照试验或meta分析的证据；B级代表来自一项随机对照试验或观察性研究的证据；C级仅限于来自病例报告和专家意见的证据。A级支持16%的建议，B级支持33%，C级支持51%。在1506条非常推荐的建议中，有19%得到了A级的支持，31%得到了B级的支持，50%得到了C级的支持。(Summary: M. J. Avram. Photo: J. P. Rathmell. Illustration: A. Johnson, Vivo Visuals.)

经皮外周神经刺激（神经调节）用于术后疼痛：一项随机sham对照的试验研究

经皮外周神经刺激是一种镇痛替代方法，可以改善术后镇痛，同时减少阿片类药物的需求，而没有全身性不良副作用的风险。本研究为一项多中心、随机对照试验研究，纳入65名接受门诊骨科手术的患者，采用单次外周神经阻滞进行术后镇痛，评价经皮外周神经刺激在术后1周内的镇痛和阿片类药物节省效果的双重主要结果。术前植入经皮电极：足及踝部手术（坐骨神经），膝关节韧带重建（股神经），肩袖修补（臂丛），然后单次给予长效局麻药。接受刺激的参与者在术后1周内的阿片类药物消耗量（以口服吗啡当量计）的中位数（四分位数）为5（0至30）mg，给予假刺激的sham组患者为48（25至90）毫克；几何平均值的估计比率（97.5%CI）为0.2（0.1至0.6）。在术后1周内，接受刺激的患者数字评分疼痛量表的每日平均值±SD为1.1±1.1，sham组患者为3.1±1.7；平均值（95%CI）的差异为-1.8（-2.6至-0.9）。(Summary: M. J. Avram. Image: B. Ilfeld.)

高危患者全膝关节或全髋关节置换手术中氨甲环酸应用的安全性

本研究为回顾性队列研究，使用2013年至2016年期间进行的下肢关节置换手术的国家索赔数据，研究假设，使用氨甲环酸与高风险患者的并发症风险增加无关，关注人群是已有合并症的患者。将研究人群分为三组：既往有静脉血栓栓塞、心肌梗死、癫痫或缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（第I组，n = 27,890）、肾病（第II组，n = 44,608）和心房颤动（第III组，n = 45,952）。主要结果为输血和新发静脉栓塞或心梗或癫痫或缺血性卒中/短暂性脑缺血发作。在调整后的分析中，使用氨甲环酸与高危组I（OR 0.31）、II（OR 0.32）和III（OR 0.32）的输血比例下降有关。在高危组I（OR 0.89）、II（OR 0.98）和III（OR 0.93）没有观察到综合并发症的几率增加。(Summary: M. J. Avram. Image: J. P. Rathmell.)

肩关节置换术中的自主神经监测：一项前瞻性随机对照临床试验

围手术期诱发电位监测用于量化周围神经和脊柱通路的功能完整性，能发现并减轻神经损伤。本研究为纳入2018年至2019年间200名成年患者的前瞻性、盲法、随机对照试验，研究假设，使用自主神经监测可以最大限度地减少肩关节置换手术中的神经损伤，从而改善临床结果。神经异常警报的累积时间中位数（四分位数范围）是衡量术中神经损伤程度的指标，神经监测组为1（0至18）分钟，对照组为5（0至26）分钟；Hodges-Lehman差异（95%CI）为0（0至1）分钟。次要结果为术后2、6和12周术侧上肢的神经功能缺损、功能结果和生活质量，这些结果在组间没有差异。在研究过程中，两组的临床结果都逐步改善。(Summary: M. J. Avram. Image: J. P. Rathmell.)

咪达唑仑和氯胺酮在疼痛期间的记忆、疼痛和恐惧神经通路中产生不同的神经变化

麻醉药物用来调节记忆形成和疼痛感知。本研究纳入26名健康成年人的随机单盲对象内交叉研究，假设咪达唑仑比氯胺酮遗忘作用更强。试验模型使用了一种可被描述为不愉快、痛苦或焦虑的经历，使用了重复的、不可预测的痛苦刺激和一项允许后来对成功的记忆编码进行量化的任务。目标效应部位的浓度为10 ng/ml咪达唑仑和200 ng/ml氯胺酮。氯胺酮降低药物输注期间进行的编码试验段的疼痛评分，但咪达唑仑没有这一作用。与生理盐水和氯胺酮相比，咪达唑仑下的回忆表现下降。氯胺酮应用时的回忆与生理盐水没有区别。熟悉程度的总体表现在生理盐水、咪达唑仑和氯胺酮之间没有差异。在二级分析中，咪达唑仑轻度镇静期间的疼痛刺激与大脑功能连接的增加有关，而氯胺酮镇静期间的功能连接减少。(Summary: M. J. Avram. Image: J. P. Rathmell.)

七氟烷通过缺氧诱导因子1α/腺苷A2B受体信号在小鼠腹膜炎诱发的败血症中发挥保护作用

中性粒细胞是先天免疫系统的第一关，在败血症的早期阶段被招募到感染部位清除病原体，如果浸润过多会损害器官功能。腺苷A2B受体的抗炎作用在急性炎症中至关重要，影响中性粒细胞迁移和微血管通透性。低氧诱导因子1α是腺苷A2B受体的一个转录因子。七氟烷通过稳定缺氧诱导因子1α和提高腺苷A2B受体的表达来控制中性粒细胞浸润的假设在野生型和腺苷A2B受体基因敲除的小鼠玉米素或多微生物诱导的腹膜炎急性期进行了验证。在野生型动物中，七氟烷减少了检测到的中性粒细胞，并诱导了低氧诱导因子1α和腺苷A2B受体在肺部、肝脏和肠道的表达，但对中性粒细胞浸润腺苷A2B受体敲除动物的器官没有影响。吸入七氟烷后，野生型小鼠的毛细血管渗漏较低，而七氟烷并不影响腺苷A2B受体敲除动物的微血管通透性。(Summary: M. J. Avram. Image: J. P. Rathmell.)

行星际空间飞行中麻醉和手术的挑战（临床焦点评论）

太空探索任务最重要的风险可能是创伤、失血性休克和感染。这篇临床焦点评论考虑了在火星或月球表面的机组人员面临严重外科紧急情况（如重大创伤）时的主要挑战，回顾了与医疗后送、远程医疗、麻醉和手术的实施以及行为健康和表现有关的问题。它强调了可能影响深空定居点严重医疗紧急情况管理的生理、后勤、医疗和环境因素。它还考虑了在太空任务环境和地球上的麻醉实践中可能有用的技术和未来主义概念。结论是，对健康的风险和严重医疗事件的概率都可以通过仔细规划和提供必要的技能和设备来减轻，特别是考虑到任务中的不确定性、人员培训和现场设备，以解决潜在的医疗/外科紧急情况的异质性。(Summary: M. J. Avram. Image: Adobe Stock.)

产科麻醉和心脏疾病：临床实践意见（评论文章）

在美国，死亡产妇中四分之一是因为心血管疾病。许多麻醉医生每天都在优化心脏疾病的血液动力学，但对于那些经常在产房工作的人来说，这不太可能是常规的。本综述在非系统性文献综述和国内外指南的基础上，回答了产科麻醉医生和经常从事产科麻醉的普通麻醉医生在安全管理患有心脏病的孕妇方面的实际问题。建议麻醉医生根据心脏疾病的病因和严重程度对孕妇进行风险分层，以确定适当的医院类型和医院内的分娩和麻醉管理位置。由于怀孕和围产期的生理状况会影响麻醉管理，因此回顾了血流动力学的变化，以方便预测哪些心脏病变可能导致围产期血流动力学受损，并指导产中血流动力学监测和麻醉管理。麻醉医生要注意预测产科和心脏方面的紧急情况，包括紧急剖腹产、产后出血和围产期心律失常。(Summary: M. J. Avram. Image: J. P. Rathmell/Adobe Stock.)