影像学检查对于继发性甲状旁腺功能亢进症外科治疗的指导意义

SHPT常为长期维生素D缺乏、小肠功能吸收障碍或肾功能不全等原因导致的低钙血症刺激甲状旁腺增生肥大、分泌过多甲状旁腺激素 (parathyroid hormone,PTH) 所致，是慢性肾脏病终末期的一种常见并发症[1]。有文献报道，全国约有 38 万肾功能衰竭患者接受血液净化或腹膜透析治疗，并以至少每年 10%～15%速度增加，据统计大约有67%的终末期肾脏病患者经血液净化治疗后具有不同程度的甲状旁腺机能亢进［2,3 ］。SHPT早期可通过药物控制,对药物无法控制的晚期SHPT 患者，则需行甲状旁腺切除手术治疗［4］。该方法便捷、有效，能够明显改善患者的生活质量，缩短住院时间，降低病死率[5]。而手术的成功与否，与术中能否完全寻找并切除所有功能亢进的甲状旁腺有很直接的关系，因此术前病变甲状旁腺的检出和准确定位显得尤为重要[6]。常用的影像学检查方法主要有：彩色多普勒超声、99mTc-MIBI核素显像、CT和MRI。本文就影像学检查对于SHPT外科治疗的指导意义作一研究,以便进一步指导SHPT的外科治疗。

1.资料和方法

1.1.病例资料

2010年7月～2016年9月由我院耳鼻咽喉头颈外科行tPTX +AT治疗的慢性肾衰竭尿毒症期并规律性血液透析的SHPT患者共90例，其中首次行tPTX +AT的75例，外院术后复发后行二次手术的15例。本研究收集了首次行tPTX +AT治疗且术前行彩色多普勒超声检查的SHPT患者有64例，编号为A组；行99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)核素显像检查的有60例，编号为B组；行CT检查的有19例，编号为C组；行MRI检查的有58例，编号为D组。

1.2影像学检查方法

(1)彩色多普勒超声

所用设备名称：彩色超声诊断仪,型号：美国GE Logiq。

(2) 99mTc-MIBI核素显像

所用设备名称：单光子发射型电子计算机断层扫描仪，型号：Infinia，生产生产厂家：以色列GE Medical Systems IsraeI-F.I。

(3)CT

所用设备名称：X线电子计算机断层扫描装置，型号：Light speed VCT

生产厂家：日本通用电气横河医疗系统有限公司

(4)MRI

所用设备名称：医用磁共振成像设备，型号：1.5T Signa HDx Echhospeed，生产厂家： GE Medical Systems LLC。

1.3.手术及病理诊断

手术均由我院具有丰富临床经验且娴熟手术技能的头颈外科专家进行,术中根据影像学检查所报的甲状旁腺位置寻找甲状旁腺，然后按照中央区+纵隔清扫的理念寻找剩余甲状旁腺,具体操作为：患者采取全身麻醉，取平卧位将颈部垫高，采用常规甲状腺手术方式将皮肤组织与颈阔肌切开，游离皮瓣之后将颈白线打开，暴露甲状腺,断扎甲状腺峡部,切断甲状腺韧带,翻起甲状腺下级，如甲状腺有病变，则先切除病变的甲状腺，方便寻找甲状旁腺。随后根据术前影像学检查结果探查肿大的甲状旁腺，解剖出喉返神经,沿着喉返神经入喉处周围寻找上甲状旁腺,清扫气管前、左右气管食管沟及上纵隔，寻找下甲状旁腺及纵膈异位甲状旁腺，这一过程中注意保护患者的喉返神经，手术中谨慎操作，术后10min抽血化验PTH，参照刘新杰等[7]所证实的术中PTH测定评判SHPT手术成功的标准，若PTH低于150pg/L或术后10minPTH/术前PTH≤30%，停止寻找甲状旁腺，否则继续寻找。选择其中较小的、组织相对正常的甲状旁腺组织切成1×1×1mm大小并切成匀浆状包埋于胸锁乳突肌中1/3处。切除标本送病理，病理均有我院从事多年临床病理工作的病理科专家诊断并得出报告。

1.4.统计学方法

以手术后病理诊断所报甲状旁腺枚数为金标准，分别统计出四种影像学检查所诊断甲状旁腺的确诊数及误诊数，并计算出各自的敏感度（确诊数/病理所报阳性数），特异度（1-误诊数/病理所检查淋巴结或误认为甲状旁腺的甲状腺组织）通过spss19.0软件运用非参数检验Wilconxon的统计学方法分别将四种影像学检查术前确诊数同术后病理所报阳性数对比分析。

2.结果

A组共切除甲状旁腺249枚，淋巴结或误认为甲状旁腺的甲状腺组织152枚，确诊数为103枚，误诊数为6枚,敏感度41.36%,特异性96.5%；B组共切除甲状旁腺232枚，淋巴结或误认为甲状旁腺的甲状腺组织157枚，确诊数为112枚，误诊数为11枚,敏感度48.28%,特异性92.99%；C组共切除甲状旁腺76枚，淋巴结或误认为甲状旁腺的甲状腺组织66枚，确诊数为35枚，误诊数为8枚,敏感度46.05%,特异性87.88%；D组共切除甲状旁腺224枚，淋巴结或误认甲状旁腺的甲状腺组织135枚，确诊数为162枚，误诊数为45枚,敏感度72.32%,特异性66.67%；四种影像学检查术前确诊数同术后病理所报阳性数均存在统计学差异（A组Z=-6.531 P<0.05；B组Z=-0.587 P<0.05;C组 Z=-3.558 P<0.05;D组Z=-5.142 P<0.05）。

表：

3.讨论

慢性肾功能衰竭的患者由于肾脏功能受损，造成磷磷排出减少以及1-阿尔法羟化酶合成不足，从而导致低钙血症和高磷血症，长期的低钙高磷状态，刺激甲状旁腺激素分泌增加，腺体增生，逐渐出现SHPT，后期会造成钙磷代谢失调，引起骨痛、骨骼畸形、皮肤瘙痒、甚至导致患者死亡，严重影响患者的生活质量。有研究表明SHPT患者心血管的发病率和死亡率是非SHPT患者的1.06-3.9倍。目前治疗肾衰继发甲状旁腺功能亢进主要有药物治疗和手术治疗[10]。早期药物可控制，但晚期须手术治疗。有研究表明[12]，SHPT术后有一定的复发率。复发性SHPT的最常见原因是手术中没有将所有病变甲状旁腺切除完全。而影响学检查对病变甲状旁腺的术前定位对手术起着一定的促进作用。本研究中，彩色多普勒超声、99mTc-MIBI核素显像和磁共振等三种影像学的敏感度分别为41.36%、48.28%、46.05%、72.32%；特异性分别为96.05%、92.99%、 87.88%、66.67%。可看出这四种影像学检查在SHPT术前定位中有较高的诊断价值，可帮助术者快速寻找病变的甲状旁腺，从而缩短手术时间。然而无论哪一种影像学检查的敏感度均无法达到100%，且四种影像学检查术前确诊数同术后病理所报阳性数均存在统计学差异。究其原因，四种影像学检查均有其各自的缺点。有文献指出[14]，对甲状腺后方的病变，超彩色多普勒超声的敏感性与MRI相近，对异位和伴发甲状腺疾病者，超声的敏感性降低。而且部分甲状旁腺可异位于颈侧方或胸骨上窝，更有少数可异位到胸骨后方或上纵隔处 [15] 。由于彩色多普勒超声无法探及食管后、气管后和胸骨后的甲状旁腺，所以彩色多普勒超声漏诊率高[16]。造成99mTc-MIBI 甲状旁腺显像出现假阴性的原因也较多[17] ，包括病灶偏小、显像范围不够(异位甲状旁腺)、甲状旁腺腺瘤伴囊性变、出血、坏死、纤维化等改变和有的功能亢进甲状旁腺组织清除率并不比正常甲状腺组织慢等。还有核素显像在显示甲状旁腺某处多发病灶时，只能表现为该处放射性普遍增高，不能明确分辨出该处病灶的数目[18]。CT对于体积较小的甲状旁腺具有容积效应，容易漏诊；而且CT对密度相近的组织分辨不清。MRI对病人的身体移动非常敏感，易产生伪影；由于钙化灶内不含质子，所以MRI对有钙化的甲状旁腺不敏感，故不产生MRI信号。因此，四种影像学检查均无法在SHPT术前定位所有病变的甲状旁腺，从而无法确保术者切除所有病变的甲状旁腺。而临床常用的甲状旁腺切除手术方式包括: tPTX +A T、 甲状旁腺次全切除术(subtotal parathyroidectom y，sPTX ) 、甲状旁腺全切除术(total parathyroidectom y，tPTX )[19]。tPTX +A T是最常用的手术方式。本研究中所有SHPT患者均采用该术式，在影像学对病变甲状旁腺术前定位的指导下，按照中央区+纵膈清扫的理念寻找并切除所有的甲状旁腺腺体（通常为4个及以上），直至PTH低于150pg/L或术后10minPTH/术前PTH≤30%，停止寻找，然后选取体积最小、外观相对正常或术中病理证实为弥漫性增生的甲状旁腺腺体，切下1×1×1m m 大小的小块，并切成匀浆状移植于患者的胸锁乳突肌。该术式旨在切除所有的增生、正常甚至是可疑的甲状旁腺（如行胸腺切除术以防胸腺内异位甲状旁腺），其优点是手术时间短、复发率低、手术损伤小、患者住院时间短等 [20,21]。再加上甲状旁腺位置变异较多且颈部重要神经血管神经较多，因此，术者的临床经验及手术技能是确保手术的成功的关键所在。

综上所述，影像学检查是SHPT术前定位的有效辅助检查，有助于缩短手术时间；但是因其无法在术前定位所有病变的甲状旁腺，因此，术者的临床经验才是确保手术的成功的关键所在。

参考文献

1 David Taïeb,Pablo Ureña-Torres,PaoloZanotti-Fregonara.Parathyroid Scintigraphy in Renal Hyperparathyroidism:The Added Diagnostic Value of SPECT and SPECT/CT. Clin Nucl Med, 2013,38: 630–635.

2 Slatopolsky E,Bown A,Dusso A. Role of phosphorus in  pathogenesis of secondary hyperparathyroidism［J］.Am J Kidney Dis,2001, 37:S54- S57．

3 孙鲁英,王梅，杨莉.终末期肾脏病患者钙磷代谢及甲状旁腺激素水平的临床分析［J］.北京大学学报(医学版)，2005,37(2):36- 39。

4 冯嘉麟，周秦毅，陈隽等.继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗的疗效分析［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂.2015，50(8):661- 667．

5.  宋奕宁，于萍等.甲状旁腺占位性病变45例影像学表现与手术病理结合对照分析［Ｊ］．中国超声医学杂志，2010, 26：1080-1083。

6.  刘洁，徐海波.ＭＲＩ在血透患者继发性甲状旁腺功能亢进术前定位诊断中的价值.华中科技大学学报（医学版）,2013 42: 33-37。

7.  刘新杰， 许楠， 蔡炜，术中甲状旁腺激素测定评判继发性甲状旁腺功能亢进手术成功的标准构想. 山东大学耳鼻喉眼学报,2016,2:65-70。

8.  王丹, 鲍捷, 王国祥. 骨代谢中甲状旁腺激素对相关蛋白和核因子kB受体活化因子的调节[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(2):169-174。

9.  周洁,洪智慧.石怡珍等.MIBI双时相显像定位诊断继发性甲状旁腺功能亢进症的价值.中华核医学与分子影像杂志, 2014,34:192-195。

10.   葛平江,刘双信,程秋惠. 甲状旁腺切除术治疗肾衰继发甲状旁腺功能亢进的临床观察. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,24:1987-1989。

11. KOMABAH,SHIIZAKIK,FUKAGAWAM.Pharmacotherapy and interventional treatments for secondary hyperparathy riodism :current therapy and future challenges [J].Expert Opin Biol Ther,2010,10:1729-1742.

12.  RichardsML, Wormuth J, Bingener J, et al. Parathyroidectomy in secondary hyperparathyroidism:is there an optimal operative management? Surgery, 2016,139:174–180。

13.  周建平,田雨霖.中国人原发性甲状旁腺功能亢进10年文献回顾[J].中国普通外科杂志，2007,16 :78－80。

14.   Kamaya A，Qnon A，Jeffrey RB．Sonography of the abnormal arathy-roid gland[J]．Ultrasound Q ， 2006 ，22： 252-253.

15.   梁丽华，陈民香， 周春柳. 探讨彩超检查维持性血液透析患者甲状旁腺增大的临床价值. 中国现代药物应用，2011,5:33-34。

16.  Sukan A, Reyhan M, Aydin M, et al. Preoperative evalua-tion of hyperparathyroidism:the role of dual-phase parathy-roid scintigraphy and ultrasound imaging[J]. Ann Nucl Med, 2008, 22(2):123-131.

17.    谭俊元，熊英，程旭等. 99m Tc-MIBI 双时相显像在继发性甲状旁腺功能亢进症中的应用. 南通大学学报（ 医 学 版 ）,2004,34:423-425。

18.  刘洁，徐海波，孔祥泉等.ＭＲI在血透患者继发性甲状旁腺功能亢进术前定位诊断中的价值.华中科技大学学报（医学版）,2013,42:33-36。

19.   殷德涛，余坤. 继发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗. 中国普通外科杂志,2016,5:631-633。

20. Shih ML, Duh QY, Hsieh CB, et al. Total Parathyroidectomy Without Autotransplantation for Secondary Hyperparathyroidism[J].World J Surg, 2009, 33(2):248-254。

21.  Conzo G, Perna AF, Sinisi AA, et al. Total parathyroidectomy without autotransplantation in the surgical treatment of secondary hyperparathyroidism of chronic kidney disease[J]. J Endocrinol Invest, 2012, 35(1):8-13.

打赏