全身吸入麻醉对正常及青光眼儿童眼压测量的影响 一项随机对照试验

2021
07/12

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古麻今醉
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儿童眼压(intraocular pressure,IOP)的测量通常具有挑战性,特别是年龄较小的幼儿,在诊室测量眼压相当困难。为了获得准确的眼压测量,以便对小儿青光眼患者进行诊断和随访,以及进行术前评估,通常需要在全麻下进行检查。但是所有的麻醉药都会影响眼压测量。七氟醚作为最常用的吸入麻醉药物,会降低眼压。但是尚无研究关注七氟醚在不同麻醉阶段的降眼压效果,因此,开罗大学儿科医院的医生进行本项研究 以探讨青光眼儿童和正常儿童在清醒状态下和吸入七氟醚全麻不同阶段的眼压测量值之间的一致性 并发表在2021年3月IntOphthalmol 杂志上。

目的

探讨青光眼儿童和正常儿童在清醒状态下和吸入七氟醚全麻不同阶段的眼压测量值之间的一致性。

研究方法
研究方案由开罗大学研究伦理委员会批准。研究和数据收集符合所有当地法律,并符合《赫尔辛基宣言》原则。  
对2017年1月至2018年12月期间在开罗大学儿科医院儿童眼科门诊就诊的43名12岁以下青光眼儿童(青光眼组)和30名眼压正常儿童(对照组)的单眼进行了前瞻性研究。所有患者监护人均签署知情同意。只有在手术前表面麻醉下,无论是自然睡眠还是清醒状态下,均能够可靠地测量眼压的患者才会被纳入研究。青光眼组的入组标准为诊断为儿童青光眼的患儿,且麻醉前测量的眼压>18 mmHg。安排患儿进行手术、拆线,或在麻醉下接受检查,以评估其青光眼的变化。对照组-的入组标准为计划进行眼肌手术的患儿,且麻醉前眼压<18mmhg。有吸入麻醉药禁忌证或严重角膜混浊影响眼压测量准确性的儿童不纳入研究。每个患者只有一只眼睛被纳入分析。在单侧青光眼患者中,纳入的是患侧眼。在双侧病例和对照组中,采用简单随机法随机选取纳入分析的眼睛。  
全麻前,在表面麻醉下采用Perkins压平眼压计即刻测量基础眼压。所有患者均采用仰卧位,以避免任何可能影响眼压的体位变化。术者用手指轻轻拨开眼睛,同时避免对眼球施加任何压力。眼压的测量在孩子舒服地躺在母亲的大腿上,或躺在床上时进行。只有在孩子没有哭并且没有挤压眼睑的情况下,测量才被认为是可靠的。所有测量均使用同一眼压计,并由同一术者完成。根据制造商的指南,在获得任何测量值之前,每天对眼压计进行校准。  
所有纳入研究的孩子在手术前都禁食至少6小时,且没有预先用药。在手术室,对患儿进行术前和术中心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、血氧饱和度、呼吸频率和心电图变化的监测。所有的孩子都通过与年龄匹配的面罩呼吸,面罩上连接着一个半封闭的麻醉回路。通过面罩吸入6%七氟醚(七氟醚,Abbott Laboratories,Chicago,Il)进行麻醉诱导(100%氧气,流速6L/min)。同时进行静脉置管。气管插管后,通过非辅助自主呼吸维持麻醉,新鲜气体的组成为100%氧气中加入3%七氟醚,流速为6L/min。发生氧饱和度降低(SpO2<95%)的患者不纳入研究。  
除了标准监测外,在麻醉诱导前,还会在儿童前额的皮肤上放置一个小儿BIS电极(Coviden BIS Quatro,XPSensor)。电极连接到软件版本为3.21的A-2000 BIS监护仪(BIS,Aspect Medical Systems,Newton,MA)。BIS监控算法确定了电极的信号质量和阻抗限制,因此,如果信号有太多的伪影或噪声,则不会显示BIS值。连续记录BIS值。不使用其他皮肤制剂或凝胶。在整个研究过程中,电极阻抗<2 KΩ(接地,<10KΩ)。所有眼压测量结果均在手术刺激前获得。  
全麻期间,使用相同的Perkins眼压计测量从诱导开始到气管插管时的眼压。眼压测量分别在以下四个阶段进行:浅麻醉(BIS值70-100)、中度麻醉(BIS值40-70)、深度麻醉(BIS值低于30)和气管插管后。气管插管后的眼压在气管导管固定后延迟3min测量,以避免插管时眼压瞬间升高对测量结果的影响。  
用独立样本t检验和Fisher精确检验分析青光眼组和对照组的人口学特征差异。采用配对t检验和重复测量方差分析(analysis of variance, ANOVA)对对照组和青光眼组在麻醉前和麻醉不同阶段的眼压的差异进行分析。测量间变异系数用于计算麻醉前和麻醉不同阶段的眼压测量值之间的差异。一般认为,相关系数超过10%,标志着测量间精度较低。采用Bland-Altman图分析麻醉前和麻醉不同阶段眼压测量值的一致性。通过平均差(`d)和标准差来计算所测眼压的一致性。一致性界限由`d±2s来计算。用Deming回归分析法对儿童清醒时和麻醉不同阶段眼压测量值的系统性和比例性偏差进行了分析。Deming回归分析通过寻找二维数据集的最佳拟合线来检测两个测试之间的系统偏差和比例偏差。它不同于简单的线性回归,因为它分别用模型的截距和斜率系数来解释x轴和y轴上的观测误差,用于测试是否存在系统偏差和比例偏差。当使用Bland–Altman图和回归分析比较麻醉不同阶段的IOP测量值时,正数表示麻醉测量值较高,负数表示清醒测量值较高。使用MedCalc统计软件(版本16.4.3)(MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium)进行统计分析。  
结果  
我们最初招募了154名患者进行研究,其中91名为青光眼患者,63名为对照组(非青光眼患者)。然而,44名青光眼患者(48.4%)和33名对照组患者(52.4%)因为在表面麻醉时,无法获得可靠的眼压测量,没有被纳入研究。这项研究是在77名患者的77只眼睛上进行的:47只青光眼患眼和30只对照眼。青光眼组有29只眼(61.7%)曾接受过青光眼手术。研究包括29名女性(37.7%)和48名男性(62.3%)。两组平均年龄为58.6±41.99月(范围:3-144个月)。年龄中位数为52.0个月(四分位区间:18.5-87.0个月)。青光眼组和对照组的年龄(P=0.172)和性别(P=0.668)之间没有统计学差异(表1)。  
在对照组(表2,图1)中,麻醉前的眼压测量值与浅麻醉(P=0.026)和中度麻醉(P=0.035)下的眼压测量值之间存在显著的统计学差异,但麻醉前与深麻醉(P=0.082)及插管后(P=0.525)的眼压测量值无统计学差异。麻醉前后的眼压测量一致性较低,各阶段的差异变异系数均超过10%。插管后眼压测量的差异系数最小(22.4%),深麻醉下眼压测量的差异系数最大(36.7%)。
使用Bland–Altman图(图2)比较对照组在清醒时的眼压测量值和麻醉各阶段的眼压测量值的平均差。在吸入麻醉下获得的所有眼压测量值中,与清醒眼压的一致性界限差均大于7mmHg,表明其与清醒眼压测量值的一致性较差。一致性最好的是插管后的眼压,平均一致性界限差为-1.4 mmHg(1.96 s,-8.8-6 mmHg)。一致性最差的是在深度麻醉下测得的眼压,平均一致性界限差为-2.9(1.96 s,13.7–8 mmHg)。
采用Deming回归对对照组在麻醉不同阶段的眼压测量值与清醒眼压之间的关系进行分析(E-补充1)。所有评分的截距值均不接近零,表明清醒状态下和麻醉状态下的眼压测量值之间存在系统性差异。在麻醉状态下获得的4个测量值中,得分斜率均大于2,与高眼压测量值的差异成比例增加。
在青光眼组(表2,图1)中,麻醉前和麻醉不同阶段的眼压测量值有统计学差异(所有测量值P<0.05)。中度麻醉下眼压测量的差异系数最小(17.6%),深麻醉下眼压测量的差异系数最大(21.1%)。
在Bland-Altman曲线图(图3)中,青光眼组在麻醉的各个阶段与清醒时眼压的一致性界限相差超过20 mmHg,表明清醒时测量值与麻醉下测量值的一致性较差。与清醒眼压的一致性最佳的是在中度麻醉下测量的眼压,平均一致性界限差为-4.2 mmHg(1.96 s,-15.1–6.8mmHg)。与清醒眼压一致性最差的是在深度麻醉下测得的眼压,平均一致性界限差为-4.2(1.96 s,18.3–9.9 mmHg)。
在Deming回归分析中,所有得分的截距值均不接近零,表明不同测量方法之间存在系统性差异,因为在全麻下所有测量中测量的眼压均较低(E-补充2)。在浅麻醉下测得的眼压(-7.9mmHg),截距系数最小;在中度麻醉下测得的眼压(-10.2),截距值最大。然而,在所有4次测量中,得分的斜率都接近1,表明随着眼压读数的增加,误差略有变化。
讨论  

准确的眼压测量是儿童青光眼诊断和随访的重要环节,也是预测手术预后的重要指标。然而,在清醒的儿童中测量眼压是相当具有挑战性的。在一项研究中,使用Perkins眼压计测量1-3岁年龄组的清醒眼压的成功率为50-60%。在另一项针对年龄更小的儿童的研究中,成功率更低,只有14%。此外,清醒儿童眼压测量的可靠性并不稳定,因为在儿童群体中挤压眼睑可能导致眼压上升。虽然反弹眼压计的引入使许多不合作的儿童能够测量眼压,但现已证明,它在测量眼压较高的眼镜时,测得值偏高。

使用地氟醚和七氟醚等卤化麻醉药,能够实现快速诱导和快速恢复。然而,七氟醚和地氟醚可降低青光眼和非青光眼儿童的眼压。麻醉的阶段和方式、血流动力学因素、体位和气道管理方法都会影响眼压降低的程度。在一项对接受眼科手术的非青光眼儿童的研究中发现,与诱导前相比,插管后3分钟的平均眼压下降了5.2 mmHg。然而,本研究中的患者是使用硫喷妥钠诱导的,硫喷妥钠也被认为是独立降低眼压的药物。在另一项研究中,Sahin及其同事证明,在3-16岁的非青光眼儿童中,插入i-gel喉罩2分钟后,IOP平均下降2.7 mmHg(较诱导前读数下降25%),具有统计学意义。然而,在他们的研究中,诱导使用的是丙泊酚而不是吸入麻醉药。在另一项研究中,Blumberg及其同事报告称,吸入七氟醚2、4、6和8分钟后,眼压出现了持续下降。然而,麻醉前没有进行基线眼压测量,因而无法与麻醉诱导和麻醉维持后的读数进行比较。

在我们的研究中,所有的孩子都通过连接到半封闭麻醉回路的面罩呼吸,以模拟真实呼吸的情况。我们慎重地选用了适宜尺寸的面罩,以免干扰眼压测量。测量在插管后等待约3分钟进行,以避免插管时眼压瞬间升高对测量结果的影响。在麻醉前的测量过程中,所有患者都处于仰卧位,以避免可能影响眼压的任何体位变化。我们没有使用内窥镜,以避免对眼球施加压力而增加眼压,术者用手指轻轻地打开眼睑,也是为了避免产生任何压力。所有测量均使用同一眼压计,并由同一术者完成。根据制造商的指南,在获得任何测量值之前,每天对眼压计进行校准。Perkins眼压计是平衡的,允许在任何位置测量眼压。

麻醉深度通过BIS监测仪的EEG信号确定,EEG信号通过放置在儿童前额的BIS传感器采集获得。BIS监测仪可以准确地预测麻醉深度,然而,并非每个手术室都具备使用BIS的条件。虽然麻醉深度仍可以通过临床体征和血流动力学参数来判断,但我们在研究过程中注意到,BIS监测仪获得的测量值并不总是与临床体征和血流动力学同步。因此,我们只能依靠BIS监测仪来判断麻醉深度。

在本研究中,在与清醒眼压一致性最好的是对照组插管后的眼压测量以及青光眼组中度麻醉时的眼压测量。与清醒眼压一致性最差的是对照组和青光眼组深麻醉时的眼压测量。然而,对照组和青光眼组在不同麻醉阶段测得的眼压与清醒时的眼压仍有较大差异。虽然平均眼压在全麻下趋于降低,但并非所有病例都如此,有些病例在全麻下眼压升高。在解释全麻下的评估结果时,应特别考虑到青光眼这一点。据我们所知,到目前为止,没有任何研究表明,有一个可准确获得正常或青光眼儿童眼压读数的可靠阶段。在最近的一项研究中,Van der Walt及其同事提出,停止吸入麻醉药并使用氯胺酮输注维持麻醉可以使眼压恢复到原来的测量值。然而,在他们的研究中,没有在清醒状态下测量眼压来验证这一结论。

已知吸入麻醉药除了抑制间脑和松弛眼外肌外,还可以通过减少房水生成和增加房水流出来降低眼压。因此,伴有房水引流异常的青光眼患者对吸入麻醉药的反应可能不同,尤其是使用增加房水流出或减少房水生成的药物时。既往青光眼手术对这些改变的影响也不得而知。

我们的研究存在一些局限性。在短时间内重复测量眼压可能会人为地降低后续的眼压测量值。虽然我们对诱导和维持期间的麻醉药类型、清醒和麻醉阶段的体位、使用的眼压计以及测量时间进行了标准化,但我们无法纠正可能对眼压波动有一定影响的血流动力学变化。然而,我们没有遇到任何血液动力学出现异常、显著变化的病例。最后,尽管BIS监测使我们能够跟踪浅、中度和深度麻醉期间的眼压变化,但在每个阶段仍可能存在无法检测到的眼压波动。这项研究是一项观察性研究,因此没有注册为临床试验。这项研究的目的不是直接比较正常儿童和青光眼儿童的眼压变化,而是研究吸入麻醉下眼压测量值与清醒时的一致性。由于这个原因,我们没有纳入相同数量的正常眼睛和青光眼患眼。

总之,在麻醉的各个阶段,吸入麻醉药对眼压测量有不同的影响。在有争议的情况下,可以考虑使用其他对眼压测量影响较小的镇静剂或麻醉剂(如水合氯醛)测量眼压。青光眼的程度的诊断应与其他临床症状相结合,而不仅仅依靠眼压测量来判断。

头头是道点评  

在手术麻醉过程中,合理且适度地调整眼压,也是重要的围术期管理策略之一。对儿科青光眼患儿来说,可靠并准确地测量眼内压对患儿病情的诊断,随访和后续治疗非常重要。在测眼压过程中,由于年龄较小,患儿常常不配合,大多数情况下需要在全身麻醉或深镇静状态下实施。而全身麻醉则会进一步影响眼内压,应严格把握适应症及禁忌症,安全合理的实施全麻,并掌控麻醉及镇静深度。

目前的研究认为,麻醉药物,包括静脉麻醉药、吸入麻醉药以及肌肉松弛剂,都有可能影响眼压。它们影响眼压的方式可能不同。例如,在许多回顾性研究认为氯胺酮不影响眼压;也有报道称氯胺酮对使用氟烷麻醉的儿童的眼压的影响呈剂量依赖性;高剂量氯胺酮与术后并发症的发生率呈正相关;目前确定的是吸入麻醉剂如氟烷可显著降低眼压;使用琥珀胆碱进行快速气管插管,可以使患儿眼压显著升高。需要麻醉镇静的儿童眼压测量过程中,应用麻醉药物可能会改变眼压,从而改变眼科诊断及治疗方案。到目前为止,因麻醉/镇静而引起的儿童眼压改变的研究极为匮乏,而患儿眼压的改变则会影响到患儿术后的视力变化,因此,对小儿术中及术后眼压的波动,仍需要进行进一步的、系统性的研究及全面的探索。
本次研究的结果认为,七氟醚在麻醉后能有效降低儿童眼压,但其在不同麻醉深度及不同阶段的一致性较差。在麻醉下的所有测量中,变异系数均超过20%。对于麻醉期间的所有眼内压测量结果表明,青光眼患儿的眼内压波动还要大于正常患儿。一致性较好的时间段是插管后的浅麻醉及中度麻醉状态;而在深度麻醉及插管前的时刻,其一致性较差,眼内压波动较大,患儿的眼内压水平较难控制在一个稳定水平。
总之,吸入麻醉对麻醉各个阶段的眼压测量都有不同的影响。目前,如何合理的控制眼内压水平仍然是一个具有争议的话题,尤其是在各种不同药物的复合作用下,眼内压的调节对临床麻醉医生来说更是困难重重。但是,麻醉医生仍然需要在麻醉各个时间段及麻醉深度的状态下,尽量更好地将患者的眼压调整至一个合理的水平。
编译:乐南阳
审校、 点评:夏明

(公益支持)

原文链接:Samy E, ElSayed Y, Awadein A, Gamil M. Effect of general inhalational anesthesia onintraocular pressure measurements in normal and glaucomatous children. IntOphthalmol. 2021 Jul;41(7):2455-2463. doi: 10.1007/s10792-021-01800-6. Epub2021 Mar 23. PMID: 33759070.  

  
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
青光眼,七氟醚,麻醉药,眼压,麻醉

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