文献精读 | 镇静下行胃肠镜检查存在低氧风险的患者,选择经鼻高流量给氧抑或标准给氧模式:一项多中心随机对照研究

2021
07/12

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米勒之声
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本文由“山中麻署”授权转载

 


前言


INTRODUCTION


    无痛胃肠镜的应用提高了检查质量和患者的舒适度。无痛胃肠镜中,患者处于镇静状态,可以进行自主呼吸,但易出现低氧(发生率26-85%),其原因包括内镜引起的气道阻塞、麻醉引起的上呼吸道塌陷、呼吸抑制和肠道充气引起的肺萎陷。有睡眠呼吸暂停综合征、肥胖、高血压、糖尿病、心脏疾病、年龄大于60岁、ASA评分高的病人是缺氧的高危病人,更易出现低氧相关的并发症。

    当前无痛胃肠镜推荐标准给氧模式和高流量鼻给氧来预防和治疗低氧血症。标准给氧指通过鼻导管、鼻咽通气道、简易面罩或者非重复呼吸氧气面罩给氧,而高流量鼻给氧则是通过40L-70L的高流量使FiO2显著升高,冲刷生理死腔并维持较小的PEEP值。两个已报道的RCT研究证实高流量鼻给氧,可以减少存在缺氧风险的低危或高危病人行无痛胃肠镜术时低氧的发生。但在以上两个RCT实验中,对照组鼻导管给予2L/min或5L/min的氧流量,FiO2<0.35或0.5,而高流量组FiO2却达到1,实验设计方案明显偏向于高流量组。近期一项小型RCT研究中,病态肥胖患者行无痛肠镜时,在对照组和高流量组两组FiO2均设置为0.4的情况下,两组低氧发生率均无差异。因此标准给氧和高流量给氧孰优孰劣仍无明确结论。

    在本项多中心RCT研究中,研究者纳入存在低氧风险并计划实施无痛胃肠镜的患者,设置标准给氧组和高流量给氧组,将两组FiO2维持在相同水平,以明确高流量鼻给氧操作和引起的死腔洗脱效应及低PEEP能否缓解外周血氧饱和度的下降。


方法


METHODS


实验设计和研究对象

这是一项多中心、开放性、评估员采用盲法的RCT研究。一共纳入法国的四个研究中心,选取2019年3月至9月的病人。

    纳入条件:年龄大于18岁的行无痛胃肠镜且有低氧风险的病人。当病人存在心脏和呼吸系统疾病、年龄大于60岁,ASA分级在II-IV级,BMI≥30kg/m2,有睡眠呼吸暂停综合征的病人均被认为是有低氧风险的病人。

    排除标准:行急诊胃肠镜、行气管插管、行气管切开、怀孕或在家使用氧疗的病人。


随机化和盲法

    根据电脑产生的随机数和不同中心及是否计划使用阿片药物的分类随机分为两组。病人、麻醉医生和内镜医生没有采用盲法,评估者记录每分钟的氧饱和度并且不知道分组情况。


实验方案

高流量给氧组采用40L/min FiO2为1的氧流量进行3分钟的预给氧,随后进行麻醉给药,当睫毛反射消失后,将流量调节为70L/min,同时将FiO2降为0.5。标准给氧组采用100%氧气8L/min进行面罩给氧3分钟,随后进行麻醉给药,当睫毛反射消失后,调节流量使FiO2降至0.5,通过鼻导管或面罩或是鼻咽通气道进行给氧。


观察指标

    主要观察指标是麻醉期间SpO2≤92%的发生率。虽然一般定义SpO2<90%为低氧,但我们和其他研究类似,考虑到患者的FiO2为0.5,决定选择92%作为低氧的标准。次要观察指标是SpO2≤92%的时间大于1分钟的发生率,SpO2下降>5%的发生率,SpO2≤90%的发生率以及严重低氧SpO2≤85%的发生率。副反应的记录包括呼吸频率<6次/分,心率过缓(心率<50次/分),需要气管插管,需要无创通气以及需要使用血管活性药物及住院。实验同时记录麻醉中是否需要增加氧流量,需要使用面罩通气,是否需要托下颌,胃肠镜时间,麻醉时间以及患者在苏醒室的情况。


统计分析

    在100名患者标准给氧的预实验中,低氧的发生率(SpO2≤92%)是24%,我们根据文献假设高流量给氧的低氧发生率是12%,根据计算公式,每组需176名患者。考虑到失访我们最终决定每组收入190名患者。两组间SpO2≤92%的发生率的差异采用混合效应Logistic回归模型,用ARD来表示。



结 果


RESULTS

    从2019年3月26日至2019年9月9日,2484名患者行胃肠镜,最终379名患者纳入分析,其中191名为高流量组,188名为标准给氧组(见Fig 1)。

 

▲ Figure 1

    病人基线比较:病人的中位年龄64岁,其中54%为男性,54%患有高血压,20%患有糖尿病,20%患有呼吸道疾病,13%患有心脏疾病。两组间基线无差异。术前高流量组吸空气SpO2为96%(IQR,95-98),标准给氧组SpO2为97%(IQR,96-98)(见Table 1)

 
 

▲ Table 1

    主要观察指标在高流量组SpO2≤92%的发生率是9.4%(18/191),标准给氧组是33.5%(63/188),ARD:-23.4%(95%可信区间为[-28.7,-16.7])。(见Table 2)

 

▲ Table 2

    次要观察指标:高流量组SpO2≤90%和SpO2≤85%的发生率低于标准给氧组(见Table 2)。胃肠镜所需时间及麻醉时间两组间无统计学差异(见Table 3)。高流量组需要托下颌的概率低于标准给氧组(11.1% vs 32.4%),高流量组需增加氧流量的比例低于标准给氧组(7.9% vs 23.4%)。两组间血管活性药物的使用,呼吸频率过低的发生率,心率过缓的发生率,需要无创通气及需要插管的病人的比例在两组间没有统计学差异。(见Table 4)

 

▲ Table 3

 

▲ Table 4

    亚组分析:根据BMI、心脏疾病、呼吸道疾病、胃肠镜类型对结果进行亚组分析。(见Fig 2)

 

▲ Figure 2



总 结


CONCLUSION

    对于存在低氧风险的行无痛胃肠镜的病人,高流量鼻给氧较标准给氧方案相比,能够显著降低低氧的发生率。




原始文献:

Nay, M. A., et al. (2021).High-flow nasal oxygenation or standard oxygenation for gastrointestinal endoscopy with sedation in patients at risk of hypoxaemia: a multicentre randomised controlled trial (ODEPHI trial). Br J Anaesth 127(1): 133-142.




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关键词:
胃肠镜检查,低氧,模式,患者,标准,镇静,疾病

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