肾病患者尿蛋白降下或转阴后,这4类药物还不能马上停掉

2021-07-02 肾为先

肾病不同于其它疾病，尿蛋白降下来之后，请不要着急停药，而应该根据病情作出何时可以停药的决定。

绝大多数肾病患者的主要表现就是尿蛋白高，尤其见于肾小球疾病，包括慢性肾小球肾炎、IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、非IgA系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎及糖尿病肾病等等。如这些肾病患者的肾功能还没有出现明显异常，只要能把尿蛋白降下来，那么可以说治疗肾病的任务已基本完成。为什么这么说？这是因为，各种慢性肾脏病治疗的最终目标是避免向肾衰竭与尿毒症方面发展，而长期尿蛋白明显异常是慢性肾脏病进行性进展的独立危险因素，降低尿蛋白就可以达到这一目标，从而可以保护好保护肾功能。

这里说的降蛋白，指的是降低24小时尿蛋白定量，并非强调降低尿蛋白的“+”号。如何理解这句话？判断尿蛋白到底高不高或有没有降下来，必须做24小时尿蛋白定量检测，不能仅以尿蛋白+、++、+++等来作为判断依据。这是因为一次尿液的尿常规中尿蛋白加号受尿液浓缩与稀释状态的影响太大，而24小时尿液的检测结果就不受这些因素的影响而能准确地反映肾病患者的病情与转归。比如说，24小时尿蛋白总量为1.0克，尿常规尿蛋白可以是“+”，也可能是“++”，还可能是“+++”；同样，尿常规尿蛋白为“+++”，检测24小时尿蛋白定量可以是“0.5克”，也可能是“1.9克”，还可能是“5.8克”等等。所以说，判断尿蛋白排出多少的金标准是检测24小时尿蛋白定量，而非尿常规尿蛋白的“+”号。

说过了尿蛋白，再回到今天的正题上来。肾病患者尿蛋白降下或转阴后，如下这四类药物还不能马上停止使用，而是需要再继续使用一段时间。

1.RAS阻滞剂

RAS阻滞剂，指的是“肾素血管紧张素系统阻滞剂”，包括“血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂”（即沙坦类药物）及“血管紧张素转化酶抑制剂”（即普利类药物）。有很多慢性肾脏病可以只使用沙坦/普利类药物来降蛋白，虽然RAS阻滞剂（即沙坦/普利类药物）属于降压药中的一类，但是它在慢性肾脏病患者中的使用已非常广泛。不仅可作为治肾病降蛋白的基础治疗（或辅助治疗），而且还可作为主要药物来使用。对于仅有少量或中等量蛋白尿的慢性肾脏病患者，甚至可长期服用RAS阻滞剂（即沙坦/普利类药物）这一类药，降蛋白效果很好。当患者的尿蛋白降至正常或接近正常时，不必立即停止使用。如无特殊情况（比如有妊娠计划或血压过低等），则完全可以长期服用。

2.糖皮质激素

糖皮质激素在各种肾小球疾病中的使用非常广泛，不仅可用于治疗原发性肾小球疾病（如IgA肾病、膜性肾病、微小病变及局灶节段性肾小球硬化等）的降蛋白，而且可用于继发性肾小球疾病（如过敏性紫癜性肾炎与狼疮性肾炎等）的降蛋白。糖皮质激素作为降蛋白药物，其实它是通过抗炎与免疫抑制作用来达到这一目的的，你看到的“降蛋白”只是治疗肾病后的“结果”。肾友看到“结果”时，也应该想到其“过程”，因为“过程”比“结果”更重要。也就是说，多数肾小球疾病是免疫介导的炎症疾病，在此基础上，如补体、细胞因子及活性氧等炎症介质的参与最后导致肾小球损伤而致病。而糖皮质激素作为治疗的主要药物，不可能在短时间内完全解决如此复杂的免疫炎症问题。虽然在表现上，尿蛋白也可以较快地降下来，但是肾脏病理上的恢复则需要很长时间。因此，当使用糖皮质激素降下肾病患者的尿蛋白之后，并不能马上停药。即起初足量使用6-8周（甚至更长时间）后，再慢慢减量，通常需要使用一年半到两年以上，有的肾病患者可能还需要长期服药小剂量激素（如狼疮性肾炎与微小病变肾病等）。

3.免疫抑制剂

作为治肾病降蛋白药物的免疫抑制剂，它在使用上与糖皮质激素与许多相似之处。一般来说，免疫抑制剂应与糖皮质激素联合使用，比如来氟米特、吗替麦考酚酯及环磷酰胺等；免疫抑制剂也可单独使用而不与糖皮质激素联用，比如雷公藤多苷片、羟氯喹、环孢素与他克莫司等。这就需要根据具体病情而定。在没有糖皮质激素使用禁忌症的情况下，原则上还是应该与糖皮质激素联合使用，效果会更好，降蛋白疗效会更快。然而，降蛋白效果无论是快而是慢，都不能立即停服免疫抑制剂，而应该结合具体情况而继续使用。如育龄患者雷公藤多苷片片可使用6-9个月、吗替麦考酚酯小剂量可维持2年左右、停药后即复发的肾病综合征之他克莫司可长期服用最小需要量，等等。

4.中成药及其它药物

除了上述这些西药可以降蛋白之外，其它药物也可以起到辅助降蛋白作用，可它们的作用机理就比较复杂或“与众不同”。比如人工虫草制剂（金水宝、至灵或百令等）、中成药（如肾炎康胶囊、肾炎康复片及某肾丸等）或中药类（各种中药方剂）可通过对肾病患者的“补虚”、“化瘀”、“利湿”及“排毒”等来达到治疗效果，随着患者的“虚、瘀、湿及毒”的改善，肾病患者就可以逐渐停服这类药物，少数患者或可长期服用这类药物。

最后总结一下：肾病不同于其它疾病，尿蛋白降下来之后，请不要着急停药，而应该根据病情作出何时可以停药的决定。