「三甲病理现场」课程学习笔记（四）：恶黑外科诊治及辅助治疗进展

1. 规范的外科治疗是I-III期黑色素瘤诊治的关键。

I、II期：扩大切除+/-SLNB?+辅助治疗

III期：扩大切除+淋巴结清扫+辅助治疗

IV期：若为孤立转移灶，则原发灶切除+孤立灶切除+辅助治疗

注：SLNB在有条件的单位实施，一般在厚度≥0.8mm，溃疡时可考虑。

2. 外科治疗联合药物是黑色素瘤完全治愈的关键。

3. 完整切除活检，边缘应包含正常的皮肤和肿瘤下方皮下组织。

4. 活检切口设计：

a) 切口设计需考虑扩大切除方向；

b) 切口沿淋巴回流走向；

c) 一期闭合创面，避免皮瓣、植皮等复杂修复方式；

5. 对可疑病灶进行部分切除活检在以下特殊情况存在时是可以选择的办法，但部分活检的准确率低于完整切除活检：

a) 大病灶完整切除后涉及重要修复手术；

b) 完整切除会影响美观或功能；

c) 完整切除存在临床风险或显著并发症可能；

d) 恶性可能性较低的大色素性病灶。

部分活检时应选择最可疑或存在浸润的区域，并且应尽量取得病变区全层皮肤组织，必要时可借助皮肤镜确定最可能存在恶变的区域进行活检。

溃疡明显时，应在溃疡交界处活检，避免仅活检了溃疡坏死区。

部分活检的方式有：

a) 部分切取活检：手术刀进行全层切取，是部分活检准确率最高的方式；

b) 打孔活检：使用皮肤打孔器进行活检，需多点打孔提高活检准确率；

c) 刮除活检：皮肤科常用的活检方式，通常用于有美观顾虑的部位，活检准确率受刮除深度的影响。

d) 穿刺活检：仅限结节型病灶的定性诊断，不能提供浸润深度等信息。

 甲黑线活检

注：仅仅拔除指甲并不足够，需要同时活检甲根部皮肤返折下的指甲生发层区域内的黑斑组织。若甲下组织或甲旁皮肤受累，需同时切除一并活检。

6. 活检的目的：

活检的目的是明确诊断和T分期等，决定外科切缘、SLNB与否以及判断预后等。主要决定外科的因素是深度和有无溃疡。但存在多次手术、增加住院时间及费用等问题。

7. 切缘应在手术开始前根据肿瘤边缘尺测画定，即肿瘤活体切缘，而非离体后测量。

恶黑原发灶扩大切除的外科切缘标准

8. 软组织缺损修复是肢端恶黑原发灶手术的重要组成。

9. 前哨淋巴结（SLN）活检

前哨淋巴结活检（SNB）是无大体转移征象的临床I、II期皮肤黑色素瘤的最有效的预后评估手段。前哨淋巴结（SN）的转移状态，是患者无病生存和远期生存的重要预后因素。

SNB的临床指证：

a) 原发病灶Breslow>1mm的黑色素瘤患者；

b) Breslow≤1mm但伴有危险因素（Breslow>0.80mm、合并溃疡、高核分裂象、神经脉管受累等）。

前哨淋巴结是确定病理分期及判断预后的重要指标，SLN+是否即刻行淋巴结清扫仍存在争议。

10. 靶向和免疫治疗作为辅助治疗的手段，改善了III期黑色素瘤患者的预后，但对于中国常见亚型肢端型黑色素瘤术后免疫治疗的推荐仍存在争议。与皮肤型黑色素瘤相比，肢端型患者可能对免疫治疗的敏感性会降低，因为此类患者的TILs和TMB更低。