没有机会了,放弃吧!你父亲肺里面像丝瓜壳,甚至活不过下一秒…

2021
07/02

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浙大二院
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献礼建党100周年

 

人活一口气

如果肺出了大问题

这口气就憋在肺里

比死还难过


小杨(化名,患者儿子)接到母亲的电话,电话中的声音带着哭腔,着急而无助:“儿子,你爸爸住院了,在ICU里抢救,插管用着呼吸机!医生说如果不依靠呼吸机,他甚至可能活不过下一秒…


小杨没有听清楚电话接下来说的到底是什么,抢救、呼吸机、ICU、活不过下一秒这些词不断在他眼前浮现,着急忙慌的他第一时间赶到医院。等待他的是医生说“没有机会了,放弃吧”。

 


老杨(化名,患者)一直肺部不好,被诊断为“特发性肺纤维化、间质性肺炎”。这几年里,老杨辗转全国各地知名医院,钱和时间花了不少,疗效却是寥寥。


老杨和家里人,无数次上网搜索“间质性肺炎”“特发性肺纤维化”,得知这个毛病最终只能依靠肺移植的手段才能治愈,不过老杨一家心里一直在犹豫。“虽然知道肺移植是最后的方法,却总是不敢去。况且平时发作歇一歇就好了。我们也了解到间质性肺炎、特异性肺纤维化的肺移植难度比尘肺更高,手术风险更大。我们也就是有想要移植的想法,但是都没有去做。”


近一两年来,老杨胸闷发作得愈加频繁,病情一步一步恶化,打电话、走路都气急,家里买了制氧机和简易监护仪,最低时氧饱和度只有70%,老杨能感受到看到死神一步一步靠近自己,却一直下不了去做肺移植的决心。


 


5月19日晚上老杨病情又发作了,继发严重的呼吸衰竭,这次情况十分危急,老杨感觉到这次和以往的几次都不一样,他直接被送入浙大二院龙泉分院的ICU,紧急气管插管,呼吸机辅助通气。龙泉分院ICU分管主任是浙大二院急诊医学科下沉专家蒋国平主任医师,数十年的临床经验告诉他,仅靠呼吸机维持呼吸,并不能撑太久的时间,若是想要进一步治疗,需要尽快转到上级医院治疗,可是用着呼吸机的老杨,即便是呼吸机用了100%的氧浓度也满足不了基本需求,需要大剂量的镇静和肌松来减少氧耗,病人一搬动氧和就维持不住,连CT检查都不能完成,更别提转运了。病人需要马上上ECMO


 

龙泉分院尚未配备ECMO等抢救设备,目前也没有支持肺移植手术的团队。蒋国平当机立断,联系浙江大学医学院附属第二医院请求支援。


浙大二院肺移植团队在“中国肺移植第一人”、浙大二院副院长陈静瑜教授综合ICU主任黄曼教授的带领下,拥有丰富的急危重症肺移植的经验,同时这支团队同时具备长途ECMO转运能力【具备长途(1000公里以上)ECMO转运及华东首例空中ECMO转运危重患者的经验】,对于老杨这样的危重症患者,抢救性肺移植手术是唯一的希望。


时间就是生命,必须全力救治,陈静瑜、黄曼两位教授当即组建ICU医生须欣、万胡强、吴文英护士三人组成这次的转运救援医护团队,携带ECMO等抢救设备,前往龙泉驰援。


对于抢救这么危重的患者,再充分的出发前准备都不为过。

 


恶劣天气、路途多山路,从地图上看,从浙大二院滨江院区到浙大二院龙泉分院的路途将近400公里,单程将近5个小时,期间多有山路,考虑到患者的情况,转运的途中呼吸机和ECMO都需要纯氧支持,不能有片刻的断档,全程必须保证有充足的氧气供应,对于路上可能出现的交通、设备、病情变化的应急预案,综合ICU主任黄曼和护士长曾妃以最快的速度和转运团队进行确认。细节决定成败,多次转运经验让这支队伍训练有素、有条不紊。当地医院没有开展过ECMO技术,所有的材料、物品、设备都需要考虑周到。


一小时后,这支队伍带着急救物质出发,在傍晚到达龙泉。评估患者、超声定位、家属沟通,时间以分计算,一切都按照预案进行,到达龙泉1个半小时后,21点37分,ECMO上机成功,老杨氧饱和度一下子就跳到了100%。


 


考虑到老杨的情况,微信上接到了黄曼“抓紧走”的指令。团队匆匆扒了一口饭,接下来他们要面临的将是极其严峻的考验。


从龙泉到杭州的路程需要5个小时左右,细雨绵绵,山路颠簸,ECMO置管固定妥善,不脱落,不折叠,ECMO机器的电源,手动应急措施,双纯氧的呼吸机和ECMO,路上需要足够的氧气,虽然这次的救护车是全国最先进的5G急救车,电源稳定,空间大,可以携带更多的抢救设备,同时可以进行患者生命体征的同步传输,能更好地保证转运途中患者的安全,但对于各种细节的充分准备已经是这个团队的惯性。


 


对于老杨这样需要抢救性肺移植的病人,时间就是机会。术前评估、术前准备、等待肺源……一步走慢了,后面每一步都会慢


 


21日凌晨5点,老杨在医护团队的配合下,安全抵达滨江院区。交代完老杨的病情,确认老杨平稳入ICU后,医护团队才感觉到疲倦感如同潮水般袭来。



IPF(特发性肺纤维化)是一类慢性进行性加重的疾病,肺功能逐渐恶化,因呼吸衰竭或合并症而死亡。IPF患者的自然病程呈现异质性,大多数患者表现为缓慢渐进性病程,几年内病情稳定。部分患者病情进展较为迅速,少部分患者经历一次或几次急性加重,进展为呼吸衰竭或死亡,病人中位生存期2-3年,相比较肺癌来说,肺纤维化可以说是一个不是肺癌的肺癌

 


 


肺间质纤维化-肺移植手术适应症

任何肺功能,有组织学或影像学证据的UIP或 NSIP。

●FVC在6个月内下降超过10%

●DLCO在6个月内下降超过15%;DLCO SB小于39%

●6分钟步行试验中氧饱和度下降至88%以下或者步行距离小于250米或者在随访6个月内行走距离下降超过50米

●右心导管检查或者二维超声心动图检查发现肺动脉高压

●因为呼吸困难、气胸或者急性发作需住院治疗


——陈静瑜教授

IPF起病隐匿、病情逐渐加重,我国目前IPF患病人数也是逐年增加。由于这类疾病相关科普文章较少,很多病人都是等到气管插管才考虑移植。


老杨一开始没下决心做移植,病情突然加重,上了机械通气加ECMO。患者即便度过了围手术期,术后管理难度大大增加不同于择期肺移植手术,没有完善相应的检查,患者自身没有相应的身体+心理的准备,给后续的手术和治疗,增加了各种不确定性。


黄曼教授曾赴武汉担任国家新冠肺炎肺移植术后管理,她有丰富的肺移植重症管理经验,黄曼主任深知病人获得性肌无力是影响肺移植术后康复的巨大障碍,近2年黄曼主任团队国家自然基金的基础研究及临床研究都聚焦危重症相关的神经肌肉病变。机械通气、镇静、镇痛、感染等都是ICU获得性肌无力的高危因素。如何破这个局?能不能破?这些都影响着患者肺移植是否能够成功。


 


最关键的环节是移植陈静瑜教授是中国肺移植第一人,成功做了1200多例肺移植手术,在肺移植领域拥有绝对的权威和经验,看着老杨的肺部CT影像,他眉头紧锁,神情并不轻松。


患者术前肺部CT,肺严重纤维化,就像个丝瓜壳


这样的案例陈教授遇到很多,但是上了ECMO后抢救性肺移植成功率就下降了,老杨的肺严重纤维化,就像个丝瓜壳,间质性肺病已是终末期,同时合并严重的肺动脉高压,术中容易出现呼吸心跳骤停,心肺功能衰竭、合并感染、长期使用激素、ECMO支持下的凝血功能紊乱?陈静瑜不断在脑海里策划手术方案……


根据《中国人体器官分配与共享基本原则》,老杨病情危重,排名在肺脏移植等待名单中靠前。但,合适的肺源什么时候能够等到?或许是下一秒,或许是一辈子,一切都是未知……


   

浙大二院检验、超声、麻醉手术部、内镜中心等用最快的速度完善了老杨的术前评估,同时老杨感染的病原微生物都一一找到,尽管老杨的肺不可逆的纤维化,但是老杨的呼吸情况比入院时有改善


“如何为外科医生手术创造有利的手术条件、争取更多的时间,也就是让病人离手术成功更近一步,这永远是一个ICU医生责任的重要部分。”这是黄曼经常说的一句话。


21日晚上,黄曼教授经过认真的评估给老杨拔除气管插管,实施了清醒ECMO

用清醒、无气管插管、保留自主呼吸的清醒ECMO。这种方式可以避免镇静、插管以及机械通气相关并发症,可以减少谵妄,将肺移植病人的康复提前到了术前。但是,患者与ECMO之间复杂的交互作用、较难的呼吸监测、以及清醒ECMO患者的管理等问题都给ICU的医护人员带来了巨大挑战。黄曼团队的徐永山,作为老杨的管床医生,感到压力重大。

 

(点击图片查看详情)


早在4年前,综合ICU团队为心脏移植的患者实施长程清醒ECMO,并且“医生在病房里给重症患者弹琵琶的故事”温暖、感动整个城市,当年的这个案例也因为它的创新理念被收录在影响因子9.5分的国际期刊。


于是老杨完全在自己清醒状态下可以选择自己生的机会,在手术前有机会了解自己的病情,最终他对于移植手术做出了坚定的选择。

“我有信心”这是老杨带着ECMO一边康复一边表的决心。

 

好消息传来,老杨匹配到合适的肺源了!


5月22日早上在医护人员的陪同下,老杨被推入手术室。


这场手术并不轻松,手术难度极大。


 


手术过程中,老杨的病肺完全毁损,硬化如同石头一般僵硬,切除病肺时患者的生命支持完全需要靠呼吸机+ECMO来维持,尤其是在完成心房吻合时,患者的心功能脆弱,心脏多次出现意外,而陈静瑜教授需要顶住这样压力下做手术。


老杨使用ECMO支持,需要用到抗凝药物,加之老杨之前气胸穿刺置胸管,术中出血的问题也不容忽视。


……


以上种种,如履薄冰。需要手术医生以及麻醉手术部医生密切配合,胆大心细,极具经验和胆魄


手术结束后,老杨术后返回ICU。陈静瑜不着急休息,先是找老杨家属简单交代手术情况,然后再到ICU床边仔细观察老杨生命体征。术后是否会出血这一关是目前老杨目前面临的险境,尽管这样的手术陈静瑜教授做了好多 但是抢救性肺移植依然会有不可预见的困难,逾千例的肺移植经验,慎密的思维 ,高超的手术技巧,是这位站在全球肺移植领域巅峰的医生的基础。


让患者回归社会 让不可能成为可能,推进全球肺移植的进步,推广具有鲜明中国特色的肺移植学是陈静瑜教授的理想,他一直在奔跑。


 

5月24日15点,术后43.5小时,老杨在床上坐着锻炼。


陈静瑜教授在做纤维支气管镜检查


19点30分,术后48小时,全面评估老杨情况后,撤除ECMO。


5月25日11点30分,术后65小时,拔除气管插管,改用无创呼吸机辅助通气。“除了胸口动过手术有点痛,其他和正常一样了!”老杨拔管后的第一句话,让医护团队振奋。


 

老杨在黄曼教授帮助下下床训练


15点,术后68.5小时,老杨在医护团队的协助下,下床活动。


5月26日12点34分术后90小时,老杨在医护指导下咳痰。


6月10日,在肺移植术后第19天,老杨顺利出院。创造了ECMO 术前维持桥接肺移植,术后19天康复出院的生命奇迹。


看着一切都那么简单,但是快速康复背后是环环紧扣,如履薄冰的慎独和严谨,是科学和人文,是技术和创新的融合,是多学科团队的作品,创新、突破,需要坚毅和执着,需要付出和积累,每一个奇迹的背后都有坚实的基础,都深深印刻着“患者和服务对象至上”的核心价值观……


 

7月1日,老杨再次来到黄曼教授门诊复查。复查CT结果让大家欣慰。


术前肺部CT

复查肺部CT


浙大二院肺移植团队

肺移植,是所有脏器移植中难度最高的手术之一。它对供受体匹配要求高,需要医院肺移植、综合ICU、麻醉手术部、呼吸与危重症医学科、影像超声、药学检验、康复营养、护理等多个学科团队的通力合作。


 


7月1日浙大二院正式成立肺移植科,作为医院的一级学科,科室病房硬件条件达到了国际领先水平,为浙二肺移植的发展提供了强有力保障。


习近平总书记强调,健康是1,其他是后面的0.促进医疗卫生事业高质量发展,是时代所需、民心所向浙大二院始终以守护人民健康为己任,瞄准患者需求,以攻克重大疾病为目标,不断挑战“不可能完成的任务”,是患者心中“希望和重生的灯塔”。


肺移植科作为浙二多器官移植中心的重要组成部分,在庆祝中国共产党成立100周年之际将走上快速发展之路。

采写丨朱俊俊

图 | 小杨,综合ICU 曾妃、万胡强,部分源于网络
指导审核 | 小杨 、陈静瑜、黄曼

注:文中涉及患者资料图片均已经患者及家属审核,同意发布

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
浙大二院,陈静瑜,肺移植,多器官

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