成功操作300次后,还是闯了祸!这次事件让我反思

2021
07/03

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规培医生
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跟多数医学僧一样,我医学本科毕业后响应国家号召,选择了住院医师规范化培训的道路,在浙江杭州一家国家级基地完成3年的培训顺利结业后,就回到了我的江西老家的一个市级医院上班了。(每个人都有自己的认知和选择吧,毕竟对我来说现在的医疗环境让我没有继续“考”下去的勇气,它只是一份工作,我并没有那么高尚,只想好好生活,陪伴家人,哈哈!)

确实,在国家级基地培训就是不一样,技术过硬,师资雄厚,医疗氛围好,加上导师的脱产教学、耐心指导,3年里我也解锁了很多临床操作技能,也学会用更广的思维方式去思考临床遇到的每个问题。(如果有机会,以后借此平台和大家分享我的一点点心得)

回到自己的医院,开始了轰轰烈烈的住院医生活,每天两点一线(医院-家),从早干到晚,搞对象的精力都没有,基本上就是交班-查房-收病人-写病程-谈话-操作-出院-理病历的流水线运转。

因为病种的特殊,我的科室主要是胰腺炎、消化道出血、感染性休克的疾病居多,静脉营养支持也不少,所以大量输液、血管活性药使用比较多,对血管条件要求比较高,当老医生们还在穿股静脉置管时(有时血管难穿也不是很顺利,穿1个小时也有),我习惯性的穿起了颈内静脉、锁骨下静脉,因为病房的特殊性,颈内穿刺较多,实在条件差再穿锁骨下,基本无一失手。每个月15例左右的穿刺吧,慢慢的在成功操作百次后,爱起外号的护士MM们给我颁发了个荣誉“穿刺小王子”,说实话是有点尴尬。(称号是没毛病的,就是直接这么称呼让老医生怎么看我?)

(相对感染和血栓,这就是为什么我优选颈内)

在无数个大抢救,无论是月黑风高夜,还是刮风下雨,哪里有重病人或者需要穿刺的哪里就有我的身影,不知不觉的顺利完成这样的深静脉(颈内、锁骨下)穿刺操作300次了。

深静脉穿刺是住院医师必会的操作,及时的建立有的静脉通路对疾病的治疗也是极为关键的,这个在以后的工作中自行体会哈。

我想大家所在的医院都有一些操作的知情同意书模板,建议把其中的并发症及风险一定要熟记于心,充分告知患者。毕竟出事前1分钟的谈话比出事后2个小时的谈话还有效。

前面说对深静脉穿刺置管无一失手,这对医生来说不是什么好事。果然上个月吧,来了个30岁的消化道大出血的患者,人也不胖,颈内三角解剖位也十分清晰,完全具备深穿的条件,于是谈话签字一笔带过,消毒铺巾打麻药开始了,结果吧,穿了8次居然竟然没有穿进,考虑到大出血血管可能会瘪、针角度的问题、瓣膜的问题、解剖变异等可能存在的问题,扎成了“筛子”也没进,于是改到了股静脉穿刺,一针见血后草草收场。事后还特地问他有没有胸痛、胸闷的症状。他说没有,瞄了一眼心电监护的氧饱和度100%,当时也没用听诊器听(主要也是没这个意识,操作基本没有失败,如果气胸了可能会有咳嗽、胸痛、胸闷症状,胸腔穿刺的粗针扎进去也不一定气胸啊),于是也放心的这么走了。

后来因为病情实在重,家属要求转到我们省排第一的医院,于是就联系转院了。

2周后突然我收到了投诉,说是穿刺导致气胸的患者来投诉!原来这个患者去往省城医院的路上出现发热,因为疫情不给进医院,来到发热门诊扫了个胸部CT,提示气胸!那边医生询问了之后,家属很快锁定了肯定是颈内静脉穿刺并发症,于是出院后跑来投诉了。

医院抱着“多一事不如少一事”,息事宁人,最后我赔了1000元,从没多少的工资里扣。 我想我估计以后一段时间都不会穿了,无需要静静。

心里那个郁闷啊,我是为了救人啊;手术、操作都有风险,因为并发症来找医生茬,那签字谈话有什么用,风险不可能只让医生承担?主要是自己也很内疚啊,不过常在临床混内心也没那么脆弱,很快也思考自己的不足及以后的行为方式。就当花钱买个教训吧,今天也把这份价值1000元的经验分享给大家了。


临床操作之深静脉穿刺心得

1、深静脉穿刺是一种有创操作,永远要保持一颗敬畏的心。因穿刺导致的气胸、出血压迫窒息、心跳骤停、穿破心脏的报道也时有发生。不管什么样的有创操作,即使自己再熟练,也要把每一次当做第一次来对待,并严格掌握适应症,不适合的就不要冒险。为了保护自己,操作前一定要看血凝功能、乙肝梅毒艾滋等。

2、不管怎样的操作,开始前一定要把最常见的风险及并发症做到充分告知,签字!必要时录音。避免事后耍赖说“医生没告诉我,如果我知道有这种风险,我肯定不会同意”这样的屁话。

3、临床操作时,如果连续三次穿刺失败,应该果断考虑备选方案(换人、换部位、借助超声引导等),避免反复尝试造成更大损伤。

4、注射针负压进针,如有气体吸出应赶紧停止进针;若不放心,可拍个胸片。

5、沿导丝推送导管时,导丝从导管末端露出后捏住导丝再继续推进导管。不然导丝全部滑进血管,后果可想而知。

6、警惕拔管风险,对长期留置患者、高凝患者拔管前应超声扫查排除血栓形成,防止拔管引发血栓脱离引起肺栓塞、猝死。尽量减少深静脉导管留置时间,防治感染及血栓形成。

7、颈内静脉穿刺时可能引发迷走反射,病人表现为突发心率、血压下降、意识障碍,此时应立即停止操作,必要时使用阿托品及球囊面罩进行抢救。这种情况往往是导丝放入过深所致。

8、穿刺后出现心率加快、血压下降、气促要考虑血胸气胸可能,首选床旁超声快速明确诊断,一旦诊断明确立即请胸外科会诊。

9.只要觉得操作失败率较大,没把握,就不要尝试了,换其它代替方案。虽然说医生要不断尝试才会进步,但对于年轻医生来说,稳妥更重要吧!

10.操作后一定要注意患者的感觉,询问不适症状,并再次告知可能的症状和出现的并发症,给予一定的安慰。要先入为主,始终让病人觉得,第一:这个操作他必须做,不然耽误治疗或可能加重病情,后果自负;第二:即使出现了并发症,也是自身体质原因引起,和技术无关,要让他反觉得内疚;第三,真的出现了并发症,也是有有效的解决手段,不必惊慌。这样一来二去,病人估计得感谢你才对。

接下去,再分享一下颈内静脉穿刺置管操作的心得吧。

要熟练操作,你首先得掌握颈部血管的解剖位置。

颈内静脉直径平均约1.3cm,最大可达2.4cm,其解剖位置一般比较固定。颈内静脉起始于颅底,在颈部颈内静脉全程由胸锁乳突肌覆盖。

上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧,中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方,在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉,是头颈部静脉回流的主干。由于解剖位置的局限,临床多以右侧作为穿刺区。


穿刺器械准备

穿刺包、消毒包、碘伏、5ml注射器、单腔、双腔或三腔深静脉导管、稀肝素、利多卡因局麻药、敷贴、肝素帽、听诊器。


穿刺体位准备

病人取仰卧位,穿刺侧肩下垫小枕一个,肩枕过伸头后仰20~30°,头转向穿刺对侧(多取右侧穿刺)。

以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨所形成的颈内三角的顶点为穿刺点,也可取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。


穿刺入路选择

前路


优点:基本上可避免发生气胸。

缺点:误伤颈总动脉的机会较多。

平卧,头略转向对侧,操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉,确认胸锁乳突肌前缘中点进针,针干与皮肤(冠状面)呈30°~45°角,针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进,常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。


此外亦可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动,在搏动的外侧旁开0.5~1cm,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点,穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角,与颈内静脉走向一致进针,针干与皮肤呈30°~40°角。


中路


优点:穿刺成功率高,损伤动脉血管机率较低。

缺点:遇有肥胖、小儿以及全麻后病人,胸锁乳突肌标志常不清楚,作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。


胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角,称胸锁乳突肌三角,颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘2~3横指作为进针点,针干与皮肤呈30°角,与中线平行直接指向尾端。若试探未成功,针尖向外偏斜5°~10°指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘,常能成功。



技巧:此时利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志,颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大姆指按压,确认此切迹,在其上方约1~1.5cm进针,针干与中线平行,与皮肤呈30°~45°角,指向尾端前进。一般刺入2~3cm即入静脉;若未成功,针尖略偏向外侧即可进入静脉。

后路

现临床已少用。

穿刺步骤流程

常规皮肤消毒,戴手套,铺洞巾,1%利多卡因局麻,穿刺针与皮肤呈30~40度角,面对近心端向后向下稍外方向进针,指向胸锁关节的下后方,边进针边回抽,见到回血确认不是动脉后固定针头,采集标本;若行插管术,用穿刺套管针穿刺,穿刺成功后,拔出针芯,经套管针将硅胶管置入静脉内,硅胶管外端缝合固定于皮肤,局部包扎。使用导丝引导式深静脉导管,注射器进入静脉后,固定注射器,将引导钢丝经注射器中间的小孔送入血管,然后撤出注射器,导管在钢丝的引导下进入血管,置人适当长度后于皮肤上缝合固定。

此种操作方法相对简单,成功率高。导管不易脱出,血液很少沿导管周围外渗,损伤相对较少。

利用中心静脉导管给液要注意液体不要排空,输液完毕要用肝素盐水封管。

一定要注意无菌操作及术后每天换药防止感染。(消毒很重要,不然穿刺后没几天就导管感染了,那就白穿了)

推荐:中路穿刺

常在河边走,哪有不湿鞋,希望学弟学妹们在临床操作时一定要谨慎待之,不要过于自信,规范操作,该告知谈话的就莫省略。


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关键词:
静脉,操作,颈内,穿刺,锁骨

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