不同肾病之“何去何从”与“最终结局”并不相同,理应区别对待

2021
07/07

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肾为先
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     肾内科大夫在诊治肾脏疾病的过程中,会遇到有各种各样想法的患者,他们的疑问与要求也各不相同。发现自己患有肾病之后,总想迫不急待的知道疾病“何去何从”与“最终结局”,即医生说的“转归”与“预后”。有的肾病患者问的问题,医生还能理解及也是该问的问题。可有的肾病患者问的问题就不应该,或者说很难理解。比如说,肾病综合征能治好吗?膜性肾病正规治疗后有希望不复发吗?慢性肾功能不全能长期稳定住病情吗?等等,这都是可以理解的;再比如,慢性肾衰竭能治愈吗?长期透析的尿毒症患者还能摆脱透析吗?是不是所有肾脏病都会变成尿毒症?等等,有这些疑问的肾友就很难让人理解。

     我们经治的肾病将会何去何从(即转归)与最终结局(即预后)并非完全相同,因此就会有判断疗效的问题,通俗地讲(不同于临床转归),通常有这几种“转归”,即根治(治愈且不复发)、临床治愈(或完全缓解)、好转(或部分缓解)、长期稳定、症状改善、缓慢进展、病情恶化等等。如果违背科学与医学常识谈某一肾病的转归,那是不靠谱与不现实的,也是不可能达到的。比如上面提到的“慢性肾衰竭能治愈吗?”慢性肾衰竭只能控制病情或延续病情发展,无论如何是不可能达到治愈这一转归的,如果慢性肾衰竭患者一直抱着这样的想法去投医,终将会误入歧途。
     笔者如下列举部分常见肾病的治疗转归与预后,希望咱们肾病朋友能有个正确的判断。
1.肾病综合征
     光说肾病综合征,可能太笼统了,因为肾病综合征是一大类疾病的总称。这里说的单单指的是原发性肾病综合征(即排除继发性,如狼疮性肾炎引起的肾病综合征即继发性肾病综合征)。简单地说,成人24小时尿蛋白定量大于3.5克(或儿童24小时尿蛋白定量大于50mg/每公斤体重)及血浆白蛋白低于30g/L就可确诊为肾病综合征。有的有肾刺穿病理报告,有的没有肾穿刺病理报告,都可以下这样的诊断,这也是临床诊断,并非病理诊断。如果做肾穿刺,则可以有多种病理类型,包括微小病变、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化及膜增生性肾小球肾炎等等。只要还没有出现慢性肾衰竭,绝大多数肾病综合征患者治疗的转归应该是临床治愈,甚至可以有更高的要求,即根治(即治愈后不复发),而不是仅仅满足于部分缓解或好转。
2.急性肾炎
     急性肾炎是急性感染后肾小球肾炎的简称,其中以急性链球菌感染后肾炎最为常见。急性肾炎常见于儿童,成人患者(特别是老年患者)也能见到,但是病情往往重于儿童。患者多有咽部或皮肤链球菌前驱感染病史,感染后7-20天开始出现急性肾炎表现,包括血尿、蛋白尿、高血压与一过性急性肾损伤。急性肾炎的治疗近期疗效是避免出现心衰、脑病与急性肾衰竭等并发症,远期疗效是彻底治愈(根治),当然不能仅满足于症状与指标的消失与好转,更谈不上以后会变成慢性肾衰竭或尿毒症。
3.IgA肾病
     谈到IgA肾病,还真不是一两句话就能说清楚的,这是因为它的表现可以各不相同,或者说IgA肾病可以很轻也可以很重。先说它的表现,可以只表现为镜下血尿、也可以表现为反复肉眼血尿、还可以表现为长期少量或中等量蛋白尿、甚至还可以表现为肾病综合征,严重的一发现就是慢性肾功能不全等等。而从肾穿刺病理上来看,可以分为五级,即Lee 1-5级。面对如此复杂的局面,治疗转归自然也不会相同。可是,有一个转归是相同的,只要IgA肾病的肾功能是正常的或轻微异常,其治疗转归是临床治愈或好转,最终目标是保持肾功能长期处于正常范围,或至少在有生之年不发展成尿毒症。如果说IgA肾病合并慢性肾功能不全,且其慢性肾脏病已处于3b45期阶段,则其治疗转归只能是好转或稳定或延续进展速度。
4.狼疮性肾炎
     这是常见于女性朋友的肾脏疾病,要想确诊狼疮性肾炎,血清抗Sm抗体或抗ds-DNA抗体阳性是关键指标,其它还包括贫血、血C3降低及全身多系统表现异常(如关节痛与皮疹等)。狼疮性肾炎的转归及预后与其它肾炎有所不同,虽然有的患者可以临床治愈,但是更多患者的治疗目的是防止这三种不好的结局:一是狼疮性肾炎活动期突然并发急性肾衰竭与感染并发症与合并症的死亡风险;二是狼疮性肾炎仍在缓慢进展直到慢性肾衰竭与尿毒症而长期依赖透析生存;三是长期使用激素或其它药物而产生严重副作用(如股骨头坏死)而致残。
5.慢性肾功能不全或慢性肾衰竭
     不管原发病是何种疾病,只要慢性肾脏病患者的内生肌酐清除率(或肾小球滤过率)不可逆的下降或血肌酐不可逆的超过正常值,就可以诊断为慢性肾功能不全或慢性肾衰竭。按照病情轻重程度不同,一般来说,慢性肾脏病2-5期即属于慢性肾功能不全或慢性肾衰竭。也可以将其分为慢性肾功能不全代偿期、失代偿期、衰竭期及尿毒症期。因此,可以这么说,所有慢性肾功能不全或慢性肾衰竭的治疗转归都只能是好转、或控制病情、或延续发展等,不可能治愈,更不可能根治。然而,虽然其中的慢性肾脏病2-3a期无法治愈,但却可以“有所作为”,即通过“努力”之后希望在有生之年不让其发展成尿毒症。
     由于篇幅有限,笔者只简单列举出如上五种常见肾病。关于转归与预后,既不能稀里糊涂的降低要求,更不能不切实际的抬高要求,而应该实事求是谈肾病“何去何从”与“最终结局”。

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关键词:
肾病综合征,狼疮性肾炎,慢性肾衰竭,IgA肾病,肾功能,尿毒症

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