不知道这些，再好的患者安全管理工具也没用|党建读书会

6月13日，由宁波市第一医院主办，健康界协办的“医路跟党·知行悦读”读书会在宁波一院内如期举办！本次读书会以共读《向航空业学管理》、学习“患者安全和风险管控”为主题，特邀《向航空业学管理》一书的主译、清华大学管理研究院郝宏恕教授进行主题分享和现场交流，整场读书会气氛高涨，反响热烈！

为什么要向航空业学管理？

美国每年因医疗差错致命的人数是4,4000~9,8000人，一架波音747-400载客量是400人，相当于每年110~245架飞机失事。

——1999年，美国医学研究院的报告

航空业飞行安全变革始于1977年，医院患者安全变革始于1999年。搭乘飞机时受伤的概率1/1,000,000，在医院中患者受到伤害的概率却高达1 / 300，在医院受到伤害的几率是搭乘飞机的3300倍！

20年过去了，为什么患者安全成效仍然有限？！

“过去我们所犯的错误，可能是我们知识能力有限，或者是对于安全规范和技术的不熟悉，但更重要的一点，就是我们对安全系统的理解太有限！我们看到的“安全”，只是冰山的表面，还有90%在海平面的下面。”郝教授如此说道。

从哪里跌倒，就要从哪里站起来。

《向航空业学管理》一书的主人公杰金斯院长，因为十年前的医疗错误，离开了院长的职位，回到了社区成为一名社区诊所的医师，但是他始终无法原谅自己十年前所犯的错。于是他不断地看书、看文献，希冀找出一条改善患者安全的的道路，但一直不得其解。

直到他来到了圣·米迦勒医院（书中虚拟医院），经过3天的学习，他总算恍然大悟！原来医院安全，靠的不是个人知识能力的提升，而是团队合作无间、有效沟通、及时发现问题、及时补位跟补救，这才是关键，这也正是我们需要向航空业学习的！

文化杀死了最好的战略

这是一个非常经典的文献，发表在British Medical Journal。调研调查了两个群体：航空业的机师，和医院里面的医师和护士。

你觉得疲劳对你的工作会产生不好的影响吗？你会拒绝来自较低资历同事的建议吗？你认为你会犯错吗？对你来说平心静气地讨论或者汇报错误难吗......

这些答案貌似比较显而易见的问题，结果两个群体的调研结果大相径庭！这就是航空业和医疗行业之间文化的巨大差异！

在《向航空业学管理》一书中这样说，如果医师保持沉默、不与护士互动，和他们对护士进行大声斥责所带去的伤害是同样的！而美国可能只有不到10%的医生意识到了这个问题。今天我们做了很多医院安全改善的学习，但是文化如果不改，有一句话这么说，“culture will eat strategy”（文化杀死最好的战略）。

所以，医院要建立团队医疗的安全文化！真正的团队合作，取决于相互尊重，只有达到彼此尊重才能够有效沟通，团队才能取得合作成果。这是一个非常复杂的系统，要建立整个以患者为中心的照护团队之间的紧密合作。而领导的作用就在于随时监控，就像工程师监控飞机的状况一样，密切关注团队合作的情况。

改善系统，而不单单责备个人

郝教授分享说，曾经带领学生对深圳市11所三级医院做患者安全相关调研，调研用的是美国“HSO patient safety culture”问卷，这个问卷被翻译成24个语言，超过40个国家使用。

教授团队通过1600多份的调研结果，分析医师护理、医剂、行政等不同岗位对患者安全的基本状况。发现人和系统是互相的，人所产生的错误可能是由于系统不良而造成，所以要减少医疗错误，需要个人和系统两方面的努力！比如，医院考核、选拔有能力的人才胜任相应岗位，但是每个人都会疲劳，而疲劳可能是个人原因，也可能是系统原因。

美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）于1997年把RCA，即根本原因分析法引用至医院调查不良事件，这是一个对失误事件回顾性分析的工具，其关键理念就是以改善系统为目的，而非将问题归咎于个人，致力于营造病人安全环境。

关于医院安全系统工具，郝教授重点介绍了HFMEA，就是工业版的失效模式效应分析应用于医疗机构，该工具据说目前在国内还未全面开展应用。HFMEA是一种前瞻性、系统性，适合检视风险照护流程，找出潜在失效原因，防范错误于未然的一种风险管理的方法。

实施步骤主要关键点如下图：

总结来说，即选题、组队、画流程、分析，最后找到有效的改善方案和实施流程。其中每个改善方案都需要有一个成效追踪指标，有专案带头人负责进行改善，追踪成效至少6个月以上。

读书会“讨论环节”金句摘取：

“质量改善是提升医疗质量的上限，患者安全是提升医疗质量的下限。”

“要注重团队文化和合作，只有这样才能调动科室每一位护士发挥自己所长，提升整个团队的战斗力，才能真正保证良好的科室氛围和文化。”

“严格执行身份核对制度和医疗安全制度，真正把制度融入工作之中，把制度执行到每个流程、每个环节。”

“上下级医生与护士之间，多沟通；敢于发现问题、提出问题，敢于对资深医生提出质疑和意见；尊重患者，在诊疗过程中让患者参与、知情~”

“切忌‘拿来主义’，运用前沿新方法，新制度时结合科室实际。”

“一个医院出错，我们希望发现错误，不要重蹈覆辙，要建立让员工信任的不良事件通报系统。”

本次“医路跟党·知行悦读”读书会的成功举办，也标志着宁波一院“医者信仰”读书月的启动！一院认为，安全永远是医学的基础，人文的表达也是医者永远的追求目标。而读书分享就是要在不断提高医院职工终身学习的热情、有效学习的能力、知行合一的理念的同时，让服务群众的意识潜移默化，更要让患者安全成为医院人人的信仰！

让我们为了建设安全可靠的医院，而共同努力！

健康界悦读计划，以书为媒，通过悦读、培训、线上线下交流等形式，助力医院建立学习型团队，有效提升管理水平、运营效率和安全文化建设！

健康界咨询电话：方老师   18810254287；曹老师   18611121206