硬膜外和静脉镇痛对结直肠癌术后无病生存情况的影响差异

2021
07/07

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古麻今醉
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   与系统性使用阿片类药物镇痛相比,胸段硬膜外镇痛可提高结直肠癌根治术后的生存率。完全基于回顾性研究的证据是矛盾的。本研究比较了硬膜外和静脉镇痛对结直肠癌术后无病生存情况的影响差异,研究结果发表在2021年7月的BJA杂志。

 

方法

   在这项前瞻性、多中心研究中,计划在2011年6月至2017年5月期间进行择期结直肠癌手术的患者被随机分配到TEA或吗啡患者自控静脉镇痛组。主要研究目标是术后5年的无病生存率。次要研究目标是术后疼痛、并发症、住院时间(LOS)和首次因肿瘤治疗返回就医的情况(RIOT)。

结果

   研究中选取了221例患者(TEA 110例和PCA 111例),其中180例患者(TEA89例和PCA 91例)纳入了主要研究目标的分析。5年无病生存率在TEA组为76%,在PCA组为69%;未校正的危险比(HR): 1.31 (95%置信区间[CI]:0.74-2.32),P= 0.35;校正后的HR:1.19 (95%置信区间:0.61-2.31),P=0.61。在开放和微创手术中,TEA组的患者在最初的24h内疼痛缓解明显较好,但在之后没有。两组患者术后并发症、LOS或RIOT无差异。

 图1  结直肠癌手术患者的生存曲线图(胸段硬膜外镇痛:实线)或用吗啡进行患者自控镇痛(PCA:虚线)
   无病生存的  Cox  回归曲线,  180  例患者中的  48  个事件

图2 术后2天内用数字等级量表(NRS)测量的静止和活动时疼痛强度 (0:无疼痛和10:可想象的最严重的疼痛)。术后第1天各组之间、休息时和活动时P<0.05

结论

   接受结直肠癌手术的患者在5年无病生存率方面,TEA组和PCA组之间没有显著差异。除术后24h内术后疼痛减轻,TEA与使用吗啡进行PCA在镇痛效果方面相比没有发现统计学差异差异。

麻海新知的述评

      在这项针对接受结直肠癌手术的患者进行的随机研究中,结果显示TEA与使用吗啡进行PCA相比,对5年无病生存率没有显著影响。在开放手术和微创手术中,TEA组术后24h内的活动疼痛强度较低,但此后没有显著差异。在任何其他记录的参数中,均未发现组间差异。与静脉注射阿片类药物镇痛相比,在癌症手术中硬膜外镇痛的长期效果更好,目前已经提出了几种可能的机制。首先,TEA减少了对全身阿片类药物镇痛的需求。阿片类药物已被证明可促进血管生成,可增加肿瘤细胞增殖,可抑制自然杀伤细胞,这是对抗循环癌细胞的主要防御手段。其次,已知手术创伤和随后的围术期疼痛会引发应激反应,从而导致炎症和免疫抑制。胸段硬膜外镇痛已被证明可减少大手术期间的应激反应,并可促进早期康复、出院和辅助化疗的早期开始。TEA的这些有益效果被认为可以提高长期生存率,这一假设已经在几项对接受结直肠癌手术的患者的研究中得到验证。所有发表的研究都是回顾性的,或者是对非癌症主要研究目标的前瞻性试验数据的二次分析,结果是矛盾的。  
   本研究的主要目的是确定随机接受TEA或PCA的患者结肠直肠癌手术后的癌症复发、转移或死亡是否存在差异。在5年的随访中,结果显示两组之间的无病生存率没有显著差异。然而,目前的模型不太可能证明这种差异,而且由于微创手术的数量越来越多,伴随TEA的应用越来越少,因此很难进行充分有力的研究。根据本研究结果,TEA组和PCA组之间的无病生存率差异约为7%,事后样本效力分析显示,每组需要招募635名受试者来证明80%的功效差异和5%的显著性水平。  
   最近,首次因肿瘤治疗返回就医(RIOT)情况被认为是预测卵巢癌手术和结直肠癌手术后长期预后情况的重要标志。在目前的研究中,没有发现RIOT时间或手术后8周内可恢复辅助肿瘤治疗的患者百分比有显著差异。然而,这些结果是基于对接受辅助化疗的少数患者的分析。TEA对结直肠癌手术后RIOT时间的影响应在未来具有足够效力的试验中进行研究。这样的研究已经在国际数据库中注册,预计很快就会开始(NCT04493905)。与腹部手术后的自控镇痛吗啡相比,胸段硬膜外镇痛可减轻疼痛强度。与本研究发现相似。然而,本研究结果显示,在进行开放手术和微创手术的患者中,无论是在休息时还是的活动中,两组之间的疼痛强度的平均差异很小。TEA的益处仅限于手术后的前24h。TEA组术后早期疼痛缓解并未导致术后并发症或LOS的显著减少。早期的研究报告称,与全身镇痛相比,接受经胸硬膜外镇痛的患者恢复更快,并发症减少。然而,TEA需要伴随更多的医疗资源消耗,存在失败的风险,并且有很少的机会可能导致严重的并发症。因此,应考虑并重新评估替代方法。  
   用于结直肠癌手术的TEA对5年无病生存率没有显著影响。结果显示TEA优于吗啡自控镇痛的唯一好处是术后前24h疼痛缓解更好,但之后没有进一步优势。未来的研究应集中在其他麻醉干预的效果上,如TIVA丙泊酚与挥发性麻醉的比较,后者可能影响肿瘤学方面的结局。  
   随着人类太空探索计划的扩大,健康风险与严重医疗事件风险逐渐增加。尽管可以通过提供必要的医疗技能和设备来降低风险,考虑到医疗/外科紧急情况的异质性,我们仍需认识到任务的不确定性、进行人员培训的必要性以及充分利用现场条件。医学无疑将在未来的太空探索计划中发挥至关重要的作用。提供紧急护理仍然是关键,通过提高对太空医学理解和技术进步可能有助于克服这一障碍。此外,这些方案及经验可能会对地球上一些资源有限、环境严峻的医师和患者提供帮助。  
  编译 程芳;述评 杨涛    
(仅供医学专业人士参考)
 

原始文献:WiebkeFalk, Anders Magnuson, Christina Eintrei, Ragnar Henningsson, Pär Myrelid,Peter Matthiessen, Anil Gupta. Comparison between epidural and intravenousanalgesia effects on disease-free survival after colorectal cancer surgery: arandomised multicentre controlled trial. Br J Anaesth. 2021 Jul;1271:65-74.doi: 10.1016/j.bja.2021.04.002.


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关键词:
结直肠癌,TEA,生存率,PCA,并发症,影响,手术,患者

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