失眠只是睡不好而已吗? 

2021
07/02

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上海 德济医院
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        每个人都经历过失眠,比如第二天有重要工作、考试前夕等情绪紧张、兴奋时、喝完咖啡或浓茶后都有可能出现失眠表现。而失眠障碍是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍。患者有入睡或保持睡眠方面的问题,或者醒来后感到精力没有恢复。在成人中符合失眠障碍诊断标准者在10%-15%,且呈慢性化病程,近半数严重失眠可持续10年以上。

失眠障碍患者常表现为:入睡困难或入睡后易醒,白天感觉疲倦,遗忘事情或难以清晰思考,暴躁、焦虑、易激惹或抑郁,精力不足或对某些事情缺乏兴趣,错误或事故多于平常,为睡眠不足而担心。

为什么有的人容易出现失眠呢?

失眠与精神疾病和其他躯体疾病存在复杂关联,绝大多数患者存在一种或多种可能促发失眠的危险因素或合并症。增加失眠风险的个体因素包括:高龄、女性(特别是围绝经期和绝经后)、既往失眠发作、失眠家族史、对环境的失眠反应性(对新环境过于敏感)、个体特征(神经质、内化性、易焦虑和完美主义者易发生失眠)、精神障碍和躯体疾病。

慢性失眠障碍常与精神疾病共存,如抑郁、焦虑、酒精依赖综合征、创伤后应激障碍等。而慢性躯体疾病合并失眠可能是躯体疾病的共病,也可能与躯体疾病的治疗药物有关。常与慢性失眠障碍相关的躯体疾病包括:肺部疾病、高血压、糖尿病癌症、慢性疼痛、心力衰竭、神经系统疾病等。

一些药物和物质可能诱发或加重失眠,包括:

●中枢神经系统兴奋剂,例如咖啡因、哌甲酯。

●呼吸兴奋剂, 例如茶碱。食欲抑制剂。

●抗抑郁药:如单胺氧化酶抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(如氟西汀)、去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(如安非他酮)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(如文拉法辛)。三环类抗抑郁药大多具有镇静作用,但部分药物(如普罗替林)可造成失眠。

●β受体阻滞剂 (如普萘洛尔、美托洛尔和吲哚洛尔)。

●糖皮质激素。

●酒精、烟草。

另外,镇静剂、催眠药、糖皮质激素等药物撤除时可造成失眠。

失眠障碍的不良影响

失眠只是睡不着而已吗?

慢性失眠障碍会损害日间功能和生存质量,乏力、困倦、意识混浊、紧张、焦虑和抑郁增加,导致失眠患者报告生存质量和行为表现下降,甚至容易促生自杀意念及行为。慢性失眠障碍患者几乎普遍报告其存在主观认知功能障碍,有多项研究表明失眠患者在情节记忆、解决问题和工作记忆方面存在差异。

多项研究表明慢性失眠障碍与心血管风险升高相关,包括高血压和心肌梗死。失眠且夜间睡眠时间短的患者发生糖尿病的风险增加治疗糖尿病患者的失眠能改善睡眠效率及血糖控制。

失眠的发病机制

失眠的发病机制尚不明确,目前有两种较为公认的神经生物学和认知行为学假说,分别是过度觉醒假说和3P假说。过度觉醒假说指失眠患者出现觉醒度增高的现象,目前研究表明慢性失眠与某些脑区(如下丘脑等)激活有关,调整这些脑部兴奋区可改善类似应激后的睡眠。3P假说包含3项因素,即易感因素( predisposing factor )、促发因素( precipitating factor) 和维持因素(perpetuating factor),这是认知行为疗法的基础。

失眠的诊断和分类

失眠和失眠障碍一样吗?

国际睡眠障碍分类(InternationalClassification of Sleep Disorders, ICSD) 是最常用的分类系统。按照ICSD-3, 当下列4项标准均满足时,即可确诊失眠障碍:

●患者报告入睡困难、维持睡眠困难或早醒。对于儿童或痴呆患者,睡眠障碍可能表现为拒绝在适当时间上床或没有看护者的帮助就难以入睡。

●尽管有充足的机会和适当的睡眠环境,仍发生睡眠困难。

●患者报告因睡眠困难引起日间功能受损。相关损害包括疲劳或不适,注意力、专注能力或记忆受损,社会功能障碍、职业功能障碍或学业表现差,心境障碍或易激惹,日间困倦,积极性、精力或主动性减退,工作或驾驶时出现失误或事故,以及担忧睡眠问题。

●睡眠-觉醒困难不能用其他睡眠障碍来更好地解释。

ICSD-3将失眠分为3类:慢性失眠障碍(也称长期失眠) 、短期失眠障碍、其他失眠(即患者存在失眠障碍状但不符合另外两类失眠的诊断标准)。如睡眠障碍和相关的日间功能障碍已存在3个月或以上且每周至少出现3晚,即为慢性失眠障碍;若病程未满足上述时间,则为短期失眠障碍。若患者报告在数年中反复出现持续数周的失眠,亦可诊断为长期失眠,即使每次发作持续时间可能不足3个月。

睡眠史是确认或排除失眠所需的唯一诊断性评估方法。患者就诊时应告知患者在24小时和1周中的睡眠问题(即觉醒次数、觉醒持续时间和失眠问题持续时间)和睡眠时间(即上床时间、入睡所需时间、最后觉醒时间、小睡次数及小睡持续时间)的详细描述,还包括是否有干扰睡眠的任何症状(如日间困倦、疲劳,就寝前锻炼身体、吸烟、饮酒或饮用咖啡)、症状持续时间(即急性或慢性)以及睡眠环境。多数患者并不需要其他诊断性检查。根据病史和体格检查,在部分患者中可能进行的其他检查包括:多导睡眠监测、多次小睡潜伏时间试验、精神科检查等。

是不是所有失眠患者都需要吃药呢?吃了药是不是就不能停了?

失眠治疗的总体目标:

●增加有效睡眠时间,改善睡眠质量。

●改善失眠相关 日间损害。

●避免自短期失眠障碍向慢性失眠障碍的演变。

●减少失眠相关躯体疾病或精神障碍风险。其中,关于失眠与躯体疾病的关系,根据过度觉醒假说,失眠患者24小时持续存在交感神经过度兴奋可以使血压升高、心率增快,长期处于此状态显著增加代谢性疾病风险,应予以及时处理。

对于短期失眠障碍,首先应寻找诱发因素,去除诱发因素后,多数患者可恢复正常睡眠,但仍有部分患者不可避免地出现失眠慢性化。这是由于失眠本身具有慢性化和复发性特点,故短期失眠障碍也应及时积极治疗,适当予心理治疗或药物治疗,以预防失眠慢性化。而慢性失眠障碍应予规范性治疗。首先进行睡眠卫生教育,评价不良睡眠行为和观念;其次考虑治疗方案的有效性和成本,以及患者意愿(愿意接受药物治疗还是非药物治疗),临床医师能否驾驭和把握非药物治疗等。

慢性失眠障碍首选认知行为治疗( cognitive-behavioral therapy, CBT )CBT的主要内容包括:认知治疗、睡眠卫生、刺激控制、睡眠限制、放松训练。

慢性失眠障碍的药物治疗应遵循以下给药原则:应遵循按需、间断、足量原则,同时兼顾个体化,从小剂量开始,到达有效剂量后不轻易调整剂量。

临床使用的主要药物(药物治疗顺序)包括:

●苯二氮卓类受体激动剂(如唑吡坦、右佐匹克隆)和褪黑素受体激动剂(国内尚未上市);

●其他苯二氮卓受体激动剂(如阿普唑仑、氯硝西泮)具有镇静作用的抗抑郁药(如曲唑酮);

●联合应用苯二氮卓受体激动剂和具有镇静作用的抗抑郁药。某些抗癫痫药物(AEDs) 和抗精神病药仅适用于特殊情况和人群。

●其他药物,如巴比妥类药、水合氯醛、抗组胺药,临床上并不推荐Hypocretin/Orexin受体拮抗剂美国食品与药品管理局已经批准应用于临床,但目前尚未在国内上市。

注意事项

如果失眠是继发于其他疾病,应同时治疗原发病。

●给予患者药物后,要定期评估患者的治疗反应,及时调整药物剂量或类型,个体化治疗。

●药物调整:应逐步更换药物,首选苯二氮卓受体激动剂或褪黑素受体激动剂,逐渐添加新的药物并增加剂量,于2周内完成更换药物过程。如果患者自觉能够控制睡眠,且合并的躯体疾病或事件消除后,可逐渐减少药物剂量或用药次数,避免突然停药。

●若有合并疾病,应评估相关药物风险,如合并重症肌无力患者,则应慎用苯二氮卓类药物,避免增加呼吸抑制风险。

●特殊人群的治疗:老年患者身体状况较差,且可能合并较多躯体疾病、同时应用多种药物,故首选以认知行为疗法为代表的心理治疗,其次才考虑药物治疗。认知行为疗法和睡眠限制-睡眠压缩疗法均有效,药物治疗建议首选非苯二氮卓类药。儿童失眠患者,应首选作为标准的认知行为疗法,包括建立良好生活习惯、标准和渐进的消退、建立定时唤醒程序、对患儿父母进行睡眠卫生教育、重塑患儿正确认知、松弛疗法等,不宜选择药物治疗。对于妊娠期女性,实际工作中更多应用非苯二氮卓类药和抗抑郁药,但是值得注意的是,没有任何一种药物对妊娠期女性是绝对安全的。

少数慢性失眠障碍患者若单一治疗方法效果不佳或效果不持久,可采用药物治疗联合心理治疗的综合治疗。失眠的物理治疗不良反应小,临床应用的可接受性强,可作为一种失眠治疗的补充技术,包括光照疗法、重复经颅磁刺激、生物反馈疗法、电疗法等。失眠的中医疗法则以辨证论治为基础予适当的方药、中成药及针灸等治疗。

综上所述,失眠不只是睡不好而已,它与日间行为表现和生存质量息息相关。我们因正确认识失眠与失眠障碍,遵循早期发现早期治疗,诊断明确,治疗规范,让每个人都能睡得着、睡得好。

文章转自:中国癫痫病友会


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关键词:
睡眠,治疗,障碍,失眠

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