不同阶段乙肝患者的营养支持治疗原则

2021
07/02

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临床营养网
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文章首发于《医师在线》
已授权《中国临床营养网》转载

乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球重 要公共卫生问题之一。目前,我国采取免疫预防为主、防治兼顾的综合防控措施来控制HBV感染,其中, 接种乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的办法,但均衡饮食和营养支持也可发挥重要的作用。 营养良好可提高人体的免疫力,增强人体对HBV的抵抗力和(或)减缓慢性乙型肝炎(以下简称为“慢乙肝”)的病情进展。下面,笔者介绍HBV感染不同阶段的营养支持方案。


 营养风险筛查 

临床对于体重指数(BMI)<18.5kg/m2的终末期肝病患者,一般可直接诊断营养不良; Child- Pugh C级肝硬化患者、肝衰竭患者则为高营养不良风险人群,这3类患者可以进一步进行 人体成分评定、能量代谢检测、综合评分工具及膳食摄入评定等,以确定营养不良的类型和程度。 考虑到这3类者的病情较重,一般在上级医院诊治,故在此不做详细阐述。

除上述3类患者外,其他肝病患者均应先进行营养筛查,临床常用营养风险筛查 2002(NRS2002),见附表,该评分包括营养状态评分、疾病严重程度评分及年龄评分3部分,总分≥3分认为有营养风险,建议进行营养支持以改善临床结局。

附表 

营养风险筛查2002(NRS2002)


 
适用对象:  
18~90岁,住院1天以上,次日8时前未行手术,神志清者(是□ ,否□)  


(一)疾病严重程度评分

☆小结:疾病评分:□0分  □1分  □2分  □3分


(二)营养状况受损评分

☆☆综合:营养受损评分 □0分  □1分  □2分  □3分(注:上述3个☆☆小结评分中取1个最高值)


(三)年龄评分:□0分  □1分(≥70岁为1分,否则为0分)


(四)营养风险总评分:____分(疾病评分+营养状况受损评分+年龄评分)

营养风险:□是  □否(营养风险总分≥3)




 慢性HBV感染者与慢乙肝患者 

乙肝表面抗原( HBsAg)阳性,可诊 断为HBV感染。慢性HBV感染,HBsAg阳性持续>6个月、肝功能正常,既往也称为“慢性HBV携带者”。慢乙肝,即HBsAg阳性、肝功能异常且排除其他原因。慢性HBV感染与慢乙肝为动态性疾病,慢性HBV感染者出现肝功能异常时,即使无临床表现,但实际上已发展成慢乙肝。 慢性HBV感染者每6~12个月需复査病毒学指标、肝 功能、甲胎蛋白和肝脏B超等,并根据检查结果在专科医生的指导下接受规范治疗和调整用药方案。

对于慢性HBV感染者和大部分无其他明显合并症的慢乙肝患者,其饮食可如常人。临床可参照《中国居民食指南(2016年版)》的建议方案:食物多样,谷类为主;吃动平衡,健康体重;多吃蔬果、奶类、大豆;适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉;少盐少油,控糖,限酒。



 肝硬化患者 


慢性肝病患者常有营养受损的状况,其营养不良的程度会随着肝功能失代偿的增加而增加,对发病率和死亡率有显著影响,这是多种因素共同作用的结果。

首先,肝功能不全会导致能量利用率降低和“加速禁食”状态(能量来自脂肪和肌肉组织的分解代谢)。事实上,肌少症,即肌肉质量减少、肌肉力量或体能低下,被认为是慢性肝病营养损害的核心。其次,睾酮水平下降、内毒素水平升高、慢性炎症、慢性高氨血症、肌生成抑制蛋白表达升高和线粒体功能障碍,都被认为是肌肉消耗的参与因素。患者体质虚弱和缺乏体力活动也是促进发病的因素。

不良的饮食摄入常见于失代偿期肝硬化患者,这会进一步加剧营养不足的状态,但经常被临床医生忽视。 我们需要意识到肝硬化患者出现营养不良不仅仅是疾病的伴随表现,其还会使患者的预后进一步恶化。在肝硬化患者中,营养不良和肌少症不仅与较高的并发症发病率相关,也与住院的肝硬化患者和等待肝移植的患者死亡率升高有关。肝硬化、营养不良、肌肉消耗和并发症发生率的关系可参考附图。

附图 肝硬化、营养不良、肌肉消耗和

并发症发生率互相影响的示意图

译自:Merli M . Nutrition in cirrhosis: Dos and Don`ts[J]. Journal of Hepatology,2020.


肝硬化患者的营养支持治疗途径选择的原则为“五阶梯营养干预法”,即:


  • 在胃肠功能允许情况下,患者获取能量和营养素的首要途径是经口饮食;

  • 经口饮食摄入的能量和营养素不能满足需求时,可给予口服营养补充剂(ONS);

  • 不宜经口进食或经口进食及ONS仍不能满足需求时,可在充分评估消化道出血等风险情况下,给予管饲肠内营养;

  • 经口摄入和肠内营养仍不能满足营养需求时,应给予肠外营养。


2019年中华医学会肝病学分会的《终末期肝病临床营养指南》建议, 非超重患者每日摄入量为30~35 kcal/kg,蛋白质摄入量为1.2~1.5g/kg。强调夜间加餐, 用于缩短禁食的时间,因其可以改善氮平衡,提高生活质量。此外, 建议少食多餐 ,将毎日摄入能量和蛋白质等营养素分为4~6次小餐、以避免长时间饥饿状态,可以促进蛋白质和能量吸收,有助于防止肌肉减少。 住院患者饮食摄入不足的风险更大,当口服饮食不足时,建议口服营养补充剂或肠内营养。


由于B族维生素和维生素D缺乏在肝硬化患者 中常有发生,故临床还应定期评估患者维生素和微量元素缺乏的情况、及时予以合理补充。2018年,欧洲肝病学会(EASL)发布的《 EASL临床实践指南:慢性肝病的营养》建议,维生素D缺乏患者血清25(OH)D低于20ng/ml时,可以口服补充维生素D,使血清25(OH)D达到30ng/ml。

需注意的是,目前随着肥胖、糖尿病和代谢综合征发病率的增加,部分肝硬化患者虽然存在营养不良的问题,但仍可能表现为超重或肥胖,故临床需综合患者的情况来判断。对于肝硬化肥胖患者(BMI>30kg/m2)应适度限制热量摄入,可减少至每天25 kcal/kg,同时应注意在减重过程中防止肌肉丢失, 建议代偿期肥胖肝硬化患者可增加蛋白质摄入(每天>1.5g/kg)。

这里提醒一点,临床应谨慎避免为预防肝性脑病而禁止或限制蛋白质摄入的做法,可分情况对待:①轻微肝性脑病患者可不减少蛋白质摄入量;②严重肝性脑病患者可酌情减少或短暂限制蛋白质摄入,然后再根据患者的耐受情况,逐渐增加蛋白质摄入至目标量。 肝性脑病患者或蛋白质不耐受患者,可应用支链氨基酸(BCAA)制剂改善肝性脑病症状。

近期,肝病领域权威期刊《 Journal of  Hepatology》也发表了关于肝硬化营养管理时该做和不该做的简要说明,翻译总结如下:

该做的:
①将营养不良视同为慢性肝病的其他并发症;
②用简单的方法常规地评估营养状况;
③告知患者营养对慢性肝病的重要性;
④提供简单的信息,说明饮食摄入(非超重者30~35kcal/kg,蛋白质1.2~1.5g/kg)和饮食模式(避免长时间禁食,晚上加餐);
⑤强调避免少动而维持肌肉质量和功能的重要性;
⑥为身体活动设定简单易行的目标。

不该做的:
①将营养不良视为疾病不可避免的后果;
②用大量不合理的饮食或生活方式限制使患者负担过重;
③开具低蛋白质饮食处方以预防或治疗肝性脑病;
④忽视长时间禁食的有害影响;
⑤忽略肌肉质量减少与患者预后的相关性。

提醒:
由于医务人员比普通人接触HBV感染者的几率更高,笔者也时而在工作中接触到因HBV感染而导致肝硬化的严重病例,深知慢性HBV感染发展到终末期的严重危害性,故建议医务人员主动接种乙肝疫苗,以保护自己和家人的健康。


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关键词:
营养,HBV,肝硬化,肝病

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