研究进展 | 急性缺血性卒中血管内治疗的12种术中影像特征

2021
07/02

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天坛晓川大夫
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导语


血管内治疗(EVT)可使急性缺血性卒中患者获得更为显著的获益。目前临床一些术中影像,特别是血管内造影征象(IPAS),对指导EVT术中术后治疗方案具有重要意义。本期分享一篇来自Neurology的系统性综述,汇总了不同IPAS的临床意义。  


本文在涉及 1,683 名患者的 22 项研究中确定了 12 种 IPAS,并根据其临床意义分为 3 个亚组表1


表1 IPAS临床亚组


01  

血管闭塞征象


  • 1. 截断征(Cutoff Sign)


截断征指造影剂与未显影闭塞动脉之间存在界限分明的界限 图3B.a 。一项动脉溶栓(IAT)的观察性研究表明,相比其他闭塞类型的患者,截断征象患者再通率较低(69%, 13/33)。另一项IAT研究发现,有截断征象的动脉闭塞再通率显著低于非截断征象型闭塞(blurred-type occusions,38% vs 95%,p<0.0001)。
 
  • 2. 爪征(Claw Sign)


爪征被定义为血管末端造影剂存在一个半球形的充盈缺损,类似爪子的区域 图3B.b 。在一项对73名患者的回顾性研究中发现,爪形患者更可能有房颤病史,且更可能成功再通。这项研究提出一个假设,即爪征可能提示了圆形或椭圆形的血栓形状,更可能通过抽吸或支架取栓达到血管再通。
 
  • 3. 新月征(Meniscus Sign)


新月征与爪征的特征类似 图3B.c 。新月征更倾向于更高的再通率和相对更好的临床结局。基于理论研究,新月征可以被认为是另一种类型的爪征。
 
  • 4. 轨道征(Tram-track Sign)


轨道征指大动脉血栓周围存在一条或两条造影剂通道 图3B.d 。研究表明,轨道征患者可能通过动脉溶栓或EVT再通。鉴于轨道征的形态,有时轨道征不代表责任动脉完全闭塞,而是代表存在完全闭塞的趋势。此外,该轨迹可以让溶栓药物渗入血栓中并溶解血栓,这可能解释了具有该征象的患者对动脉溶栓的高反应性。
 
  • 5. 锥形征(Tapered Sign)


锥形征指造影剂末端为锥形或火焰形状的外观 图3B.e 。研究表明,锥形征象患者更多地存在残余狭窄(54.8%Vs 18.0%,P <0.001),锥形征的潜在病因为颅内动脉粥样硬化。需要注意的是,动脉夹层引起的血管闭塞也可能出现锥形征表现。此外,假性动脉瘤同样可以表现为锥形特征。因此,在血管造影过程中观察到锥形特征,应根据动脉夹层的临床表现和影像特征进行鉴别。

图3 血管闭塞征象的示意图和血管造影示例。图B.a截断征;图B.b爪征;图B.c新月征;图B.d轨道征;图B.e锥形征。



02  

取栓装置接触血栓的影响标志


  • 1.抽吸导管达栓征(Aspiration Catheter Reached the Thrombus Sign)

抽吸导管达栓征(ART)定义为真空导管中的造影剂停止流动,同时在设备撤出之前,抽吸导管尖端的支架变形图 4。导管中的造影剂停止流动可能表明抽吸导管的尖端与凝块接触,支架变形可能反映支架和凝块之间的相互作用。支架变形可以是同心、偏心压缩和无压缩。研究表明,有ART征象的患者更有可能发生首次再通和完全再灌注。


图4 抽吸导管达栓征的示意图


  • 2.导管-血栓成角征(Catheter-Clot Interaction Angle Sign)


导管-血栓成角征定义为导管和血栓之间的角度(AOI)。研究表明,AOI≥125.5° 显着提高手术的成功率(p < 0.001),其灵敏度为 95.5%,特异性为 66.7%。此外,该研究发现,大脑中动脉M1段和基底动脉中观察到更大的AOI,其中较直的动脉走形允许吸力覆盖整个血栓长度,提示AOI可能与目标血管的曲折程度相关。
 
  • 3.支架-血栓交互征(Stent-Clot Interaction Sign)


支架-血栓交互征定义为(1) 支架扩张程度和 (2) 首次支架取栓后的支架内血栓 图5 。支架扩张程度指通过闭塞部位支架的直径除以临近动脉的直径。支架内血栓征象指支架内存在充盈缺损。支架-血栓交互征可能提示卒中病因。一项研究表明,栓塞组的支架扩张程度大于颅内动脉粥样硬化,且支架内血栓在栓塞组中更为常见。此外,支架类型、血栓的物理性质、责任动脉的解剖结构,以及支架与血栓相互作用的时间等可能会影响上述结果。

图5 支架-血栓交互征的示意图


03  

局部血液循环征象


  • 1.静脉早显(Early Venous Filling Sign)


静脉早显(EVF)指脑血管造影术中动脉期缺血区域局部引流静脉早期出现(图6A.a-d),这提示在血管造影过程中局部静脉可以比梗死区域的其余部分更早地填充。在已发表的研究中,EVF 中的静脉引流通路分为两种类型:路径从皮质动脉到皮质静脉(I 型, 图6A.a )以及从豆纹动脉到丘纹静脉的路径(II 型, 图6A.b 图 6 。导致这种现象的原因,可能是氧气的快速减少导致目标静脉引流的缺血区域血管扩张加速循环。这种循环状态在文献中被称过度灌注,提示发生再灌注损伤的风险高。静脉早显提示患者有较高的再灌注损伤及出血转化风险。

图6 静脉早显和基底节毛刷征的示意图和血管造影示例。图A.a,静脉早显I型;图A.b,静脉早显II型;图A.c,基底节毛刷征。图A.d,静脉早显联合基底节毛刷征。图B,静脉早显图解。图C,基底节毛刷征图解。


  • 2.基底节毛刷征(Basal Ganglia Blush Sign)

基底节毛刷征,也可称基底节刷(BGB)指再通后血管造影基底神经节区显影增强。与静脉早显相似,BGB与不可逆性缺血性损伤相关。一项回顾性研究表明,血管再通后BGB征与基底神经节梗死进展相关。此外,有BGB征的患者更有可能发生术后出血转化。值得注意的是BGB征象与EVF征象(II型)的联和征象通常作为EVT预后不良的标志。

 

  • 3.外侧豆纹动脉征(Lateral Lenticulostriate Artery Sign)

外侧豆纹动脉征指血管开通手术前造影提示外侧豆纹动脉(LSA)通畅,也称为LSA+或MCA远端闭塞。研究提示,LSA+的患者与90天或出院较好的mRS评分相关。但该征象的临床意义仍有争议,值得进一步研究。

 

  • 4.闭塞远端缓流征(Slow Distal Antegrade Flow Sign)

闭塞远端缓流征(SDAF)定义为闭塞远端可见顺行的缓慢血流图7。闭塞的近端和远端边缘都可见,所以它不仅可以反映血栓的形态特征,还反映了闭塞周围区域的循环。缓慢的顺行血流通常被认为是缺血区域血流不良的表现,然而,一项研究发现,与没有SDAF征患者相比,成功再通比例更高(95% 比54%,p=0.0055)。SDAF征可能是由血栓内的微通道引起的,这些微通道可能使血栓更适于溶栓治疗。SDAF的另一个特征是闭塞远端血管的延迟显影,可能由于以下机制:1)大动脉管腔高度狭窄限制了顺行血流。2)顺行血流因逆行侧支血管发生碰撞而减慢。3)顺行血流受到闭塞远端微循环障碍的限制。因此,SDAF征可以作为预测成功再通的指标,也可能提示患者可能有良好侧支和较高术中再闭塞风险。


图7 闭塞远端缓流征图解及示例。



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关键词:
截断,征象,治疗,闭塞

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