AJNR:串联病变置入支架,也可以不双抗?

2021
07/02

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天坛晓川大夫
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在血管内治疗的前循环卒中患者中,大约15%的患者除了颅内动脉闭塞以外还存在颈动脉狭窄或闭塞。串联病变的最佳血管内治疗策略尚未确定;然而,有越来越多的证据表明,紧急颈动脉支架置入联合>=1种抗血小板药物可以获得更好的再通率,改善临床结局。TITAN随机多中心试验评估了串联病变血栓切除术中紧急置入颈内动脉支架的安全性和有效性,它也许能够提供更加明确的答案。2020年初该试验招募了第一例患者。
对于接受紧急颈动脉支架置入术的患者,围手术期最佳抗血小板策略尚无共识。许多研究小组为了降低出血转换的风险,在最初24小时内尽量避免使用双重抗血小板治疗(DAPT)。相反,较少的抗血小板治疗可能增加颈动脉支架内血栓形成的风险。
支架内血栓形成是不良临床结局的预测因子。到目前为止,关于支架通畅率的可用数据仍然很少。大多数采用血管内治疗的串联病变病例研究没有报道术后支架的通畅情况,一些出版物提供了颈动脉成像亚组患者的部分数据,支架内血栓形成的报告率在1.2%到22.0%之间。

迄今为止,还没有研究区分手术后早期(前24小时)和亚急性/晚期支架血栓形成。手术中给予的抗血小板药物(围手术期抗血小板)能够预防第一个24h 内的支架内血栓形成。超过24小时后,推荐的抗血小板方案是为期4-12周的DAPT。但实际上,抗血小板治疗通常是针对神经系统和神经系统以外的出血事件而裁定的。目前尚不清楚终止DAPT是否与晚发支架血栓形成的风险增加有关。
2021年5月来自法国的Raoul Pop等在 AJNR 上公布了他们的研究结果,评估抗血小板治疗方案的变化是否会增加术后第1天以后支架内血栓形成的风险。
该研究回顾性分析了2011年1月9日至2020年3月30日期间作者所在综合卒中中心收治的前循环串联病变所致急性卒中患者,这些患者接受了血栓切除术。如果在术后第1天确认颈动脉支架通畅,则该患者被纳入研究。比较两组患者的结局:一组为手术后第1天开始连续服用DAPT,另一组为不给予/停用DAPT。

在109个串联病变血栓切除术中,手术结束时96例的颈动脉支架通畅。在第一个24小时期间,手术后早期支架内血栓形成发生率为14/96(14.5%)。在第1天支架畅通的82例患者中,28例(34.1%)在第1天未开始或停用DAPT。排除未进一步控制支架通畅的病例后(after exclusion of cases without further controls of stent patency),两组间亚急性/晚发支架内血栓形成率无显着差异:持续DAPT组为1/50(2%),而不给予/停用 DAPT组为0/22(0%)(P=1.000)。总共观察到没有任何抗血小板治疗的患者天为88,单一抗血小板治疗的患者天为471。
最终作者认为,停止使用DAPT未增加手术后第1天以后的支架内血栓形成风险。需要进一步研究,以更好地评估串联病变卒中取栓术后双重抗血小板治疗的额外获益和最佳持续时间。
译者注:目前临床中,串联病变支架置入术第一个24h 内多泵入替罗非班。这个研究的意义可能在于,高出血转换风险或术中发生了出血的患者,即使短时间内停用一种甚至两种抗血小板药物可能也不会显著增加支架内血栓形成的风险。
文献出处:
AJNR Am J Neuroradiol. 2021 May;42(5):921-925. doi: 10.3174/ajnr.A6993. Epub 2021 Feb 18.
Postprocedural Antiplatelet Treatment after Emergent Carotid Stenting in Tandem Lesions Stroke: Impact on Stent Patency beyond Day 1



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关键词:
支架,血小板,血栓形成,治疗

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