欧洲杯鏖战正酣,细数足球运动七类易漏诊的踝部骨折

2021
07/03

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伦琴医疗
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欧洲杯的大幕已经开启,从北京时间6月12日凌晨3点起到7月12日,每个晚上都是全世界球迷的狂欢时刻!赛场上球员们各种精彩进球、扑救和传接配合,让比赛精彩绝伦,同时球员之间激烈的冲撞、飞铲等动作引起的运动损伤也让球迷们非常揪心,有些经过简单处理就能继续比赛,有些则使运动员不得不下场治疗,更有些则会对运动员的职业生涯造成毁灭性的打击。

我们先来了解一下足球运动常见的损伤。  

常见的足球运动损伤及导致因素

1. 踝关节扭伤:用脚外侧踢球时,容易损伤距腓前韧带,这是最常见的踝关节损伤,相应部位出现血肿,轻度扭伤会使运动员无法参加数天内的比赛,而重度扭伤则会让运动员病假起码1-2月,有可能会出现踝关节骨折,需要手术干预。单纯扭伤经过RICE原则处理,可帮助运动员尽早重返比赛。  

2.跟腱断裂:是跟腱组织的断裂,比赛的时候由于突然加速或者足跟后侧直接撞击导致。跟腱断裂后可以通过手术修复,但是即使手术修复后也会影响弹跳力和爆发力。

3.膝部韧带、半月板损伤:用脚内侧前脚掌踢球,膝关节由于在屈曲位,小腿突然因球的作用面外展外旋,很容易造成膝关节外侧副韧带,半月板和前十字韧带的损伤。如果想继续运动生涯的话,必须进行前交叉韧带重建和半月板修复手术,经过术后康复和理疗,在恢复膝关节运动功能和大小腿肌力后,通常可以重返运动。    

4. 肌肉、韧带损伤:比赛的时候由于紧张的争抢,快速的跑动与铲球,容易发生大腿和小腿肌肉的拉伤和肌纤维的断裂,突然改变体位,小腿的突然扭转,内收或者外展也容易引起髋关节韧带损伤。

5. 球击损伤:例如面部的擦伤、挫伤,最典型而且最常见的损伤是守门员的手指损伤,如拇指、食指或其它手指和韧带牵扯或关节脱位。

6.其它损伤:在运动员争顶、冲撞或疾跑时突然失去重心摔倒,轻者皮肤擦伤,严重的可造成创伤性滑囊炎(膝及肘)、髌骨骨折,脊柱骨折等。

由于篇幅有限,伦琴医疗今天先和大家分享足球运动员踝关节扭伤时常见的七类易漏诊的踝部骨折情况。

对于踝关节扭伤的运动员,想要分辨是否存在骨折,X 线检查是主要手段。然而,由于各种原因,有些踝部骨折非常容易漏诊。

首先,来看踝关节骨折的高危区(图 1)。

图 1 踝部探查模板。阅片时,需对踝关节的前后位片(A)、内旋转位片(B)侧位片(C)仔细阅读,逐一详细排查。上图中的骨折:1. 内踝骨折,2. 外踝骨折,3. 胫骨结节骨折,4. 胫骨后踝骨折,5. 距骨骨软骨骨折,6. 距骨外侧突骨折,7. 距骨后突骨折,8. 距骨舟骨关节背侧骨折,9. 跟骨前突骨折,10. 跟骨骨折嵌插入趾短伸肌,11. 第五跖骨底骨折

1

胫骨后踝骨折

涉及到三角韧带和外侧副韧带(LCL)的复杂性骨折常常不难发现,尤其是存在表面软组织肿胀时。然而,后胫腓韧带牵拉引起的胫骨后踝骨折则很难发现。这些骨折大小不一(图 2),却很重要,因为他们常与胫骨远端螺旋骨折有关,或者是三踝骨折的一部分。

图 2 胫骨后踝骨折。A 侧位片示来源于胫骨后踝的一个小骨折碎片(箭头),因踝部扭伤导致;B 另一位跖屈损伤的患者,侧位片示一个大骨折块(箭头)

2

胫骨结节骨折

Tillaux 骨折,是足外旋外展时,胫腓前韧带牵拉引起的一种胫骨结节撕脱性骨折。斜位片上可见典型表现(图 3)。

图 3 摔倒后胫骨结节骨折。A 正位片示一细小斜型骨折线(箭头);B 侧位片示正常;C 冠状位 CT 三维成像更清晰地显示了骨折线和骨折块大小(空箭头);D 矢状位 CT 多维重建图像示骨折位置(箭头)

3

距骨外侧突骨折

距骨外侧突骨折常因踝外翻背屈时,跟骨上外侧面撞击距骨外侧突下缘导致,或偶尔由踝内翻引起,被称为「滑雪板者骨折」。这种骨折只能在踝关节正位片上发现,而且外踝远端表面软组织肿胀往往是一个重要线索(图 4)。

图 4 距骨外侧突骨折。A 正位片示内翻损伤所致的距骨外侧突撕脱性骨折(箭头);B 另一位患者,踝外翻损伤导致典型的「滑雪板者骨折」,X 片上可见一较大的三角形骨折块(方框);C 第二位患者的 MRI 矢状位 T1 加权像示横行骨折(箭头)

4

距骨后突骨折

距骨后突有内侧结节和外侧结节,距骨后突内侧结节撕脱性骨折常发生在背屈内旋的暴力作用下。伦琴医疗提醒,严重跖屈时,胫骨后缘和跟骨挤压距骨后突外侧结节呈楔形,易发生粉碎性骨折。这些骨折细微且需与三角骨鉴别。侧位片观察距骨后突骨折最佳,常规拍片很难发现,当高度怀疑这种骨折又没法做 CT 时,建议加做多个角度的外旋斜位片(图 5)。

图 5 距骨后突骨折。侧位片(A)和 MRI 矢状位 T1 加权像(B)均示后外侧突的简单骨折(箭头),再次阅片时才发现 X 线片上的骨折;侧位片(C)和 CT 横断面图像示后内侧突的粉碎型骨折(箭头)

5

跟骨前突骨折

呈 Y 形的分歧韧带附着于跟骨前突上,是维持踝关节跖屈和背屈稳定性的重要结构。跟骨前突骨折常发生于足跖屈内旋、分歧韧带被牵拉时,或者足背屈外旋、骰骨和距骨挤压前突时。而这些骨折在初次 X 线检查时常常被漏诊掉。踝部侧位片诊断这些骨折最佳,准确诊断的关键点在于,必须仔细查看是否存在骨皮质中断(图 6)。如果侧位片可疑,建议加做斜位片协助诊断。

图 6 跟骨前突骨折。A 侧位片示跟骨前突骨折(箭头),与舟骨的重叠使骨折显示模糊;B 另一位患者的侧位片示内翻损伤所致的骨折(箭头),这种损伤机制引起小块的骨折

6

趾短伸肌跟骨撕脱性骨折

另一种重要的跟骨撕脱性骨折,于足内翻时发生在趾短伸肌的起点处。观察来自跟骨背外侧的、不同大小的骨折块,前后位 X 片最适合不过了(图 7)。

图 7 溜冰受伤的患者,趾短伸肌跟骨撕脱性骨折。正位片示 2 个骨折块(箭头)来源于跟骨前外侧、趾短伸肌的起点处。踝关节外侧远端是否存在软组织水肿是一个重点观察点

7

跗跖关节复合体(Lisfranc 关节复合体)损伤

与跗跖关节韧带相关的骨折常由旋前或旋后的跖屈损伤引起。尽管跗跖关节骨折脱位仅占所有骨折的 0.2%,但是约 20% 的这些骨折在初次检查时被漏诊。初次 X 片可能示正常,但是负重位 X 线片常常提示脱位或半脱位。

典型表现:第二跖骨底和内侧楔骨之间的骨折碎片,跖骨间间隙增宽(图 8)。脱位亦可发生在舟骨-内侧楔骨关节,导致另一种变异的跗跖关节损伤(图 9A)。此外,骰骨的小块皮质撕脱在足部斜位片上可清晰显示(图 9B)。

图 8 从马上摔落的患者,跗跖关节骨折。A 正位片示内侧楔骨旁边的小骨折碎片(箭头),第二跖骨底向外半脱位;B 负重位侧位片示第二跖骨相对中间楔骨向背侧轻微移位(长方形);C STIR 序列 MRI 图像示跗跖关节韧带断裂(箭头),第一至第三跖骨、内侧楔骨及中间楔骨均骨髓水肿

图 9 变异的跗跖关节骨折。A  另一种类型的跗跖关节损伤,中间楔骨向内侧半脱位(弧形箭头),从而使第一、第二跖骨间间隙变宽,需注意,骨折在靠近内侧楔骨处(箭头);B 外侧跗跖关节损伤伴随从骰骨跖骨韧带的骰骨撕脱(箭头),需注意,第五跖骨底近端处存在软组织水肿(空箭头)

总之,熟悉这些骨折发生的高危区,有序地仔细阅片,对减少漏诊的发生非常有帮助。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
骨折,箭头,外侧,损伤,韧带

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