62岁男头痛,血压升降像“过山车”,疑似病因让主治医听了都兴奋

2021
07/03

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听李医生说
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以下是今天的正文:


62岁男性病人,半夜来到急诊。


如果不是头痛地厉害,死都要熬到第二天才来医院了,半夜三更来急诊太折腾人了,不仅折腾自己,还折腾儿子。病人愁眉苦脸地说。陪同在旁的儿子则一直安慰他,有病早治总是好的,治好病明天就可以回家了。


头痛,原因太多,明天能不能回家还是个未知数。急诊科老马医生不紧不慢地说了一句。这句话刚落音,他就能瞟到患者痛苦的面容上更添愁容。于是老马话锋一转,说也有很多看起来很严重的头痛,痛起来要命,但事实上可能没啥,可能就个偏头痛或者其他别的,死不了人。


来,量个血压。老马说。


我们在家量了血压了,比较高,有180/110mmHg。病人儿子说,也吃了降压药。


老马嗯了一声,没再说话。量了血压,190/110mmHg。还是很高。老马问你给病人吃了什么降压药,看起来没啥效果啊。


硝苯地平缓释片。平时在家都吃这个。病人自己说。他虽然头痛,但是大家的对话他还是听得清清楚楚的。

痛了多久。老马隐隐觉得有些不妥,问清楚一些细节。

病人儿子说,以前偶尔也会有,但这次最严重,大概凌晨2点开始痛,现在3点了,痛了差不多1个小时。

长年奋战在急诊一线的老马,眼光自然深邃,眼前这个60多岁的老人家,有高血压病史,半夜三更突然头痛起来,痛得还很厉害,加上血压这么高,吃了药物效果都不好,最担心的是什么呢?最担心的是脑出血或者脑梗塞啊,尤其是蛛网膜下腔出血,很多蛛网膜下腔出血的患者都说头痛难耐。要知道,脑出血本身会引起血压高,这么高的血压反过来也会可能导致脑出血(蛛网膜下腔出血也是一种脑出血)。所以,不能大意。老马自己给自己提了个醒,去年一个高血压头痛突然猝死的患者还历历在目,尸体解剖证实是蛛网膜下腔出血,也是脑出血的一种。

老马真害怕眼前这个患者也是脑出血,如果自己看走眼了,那就糟糕了。

所以,老马很刻意询问他有没有肢体乏力、偏瘫等,观察有没有口角歪斜、鼻唇沟是否对称等,甚至还要患者伸出舌头看看......老马并不是想跟中医一样看患者的舌头,而是单纯想看看患者伸出的舌头能不能居中,正常人舌头伸出来是居中的,因为控制舌头左右两边的力量是对等的,但如果患者有一侧脑出血或者脑梗塞,那么舌头伸出来是偏向一边的,这说明有一边舌头不够力气,因为大脑出问题了。

患者舌头是居中的。

但这仍不能打消老马的疑虑。患者年纪这么大,高血压这么多年,半夜突然头痛绝对不是这么简单的普通的头痛,多年的经验致使老马非常相信自己的直觉。在做完相关体格检查后,询问完相关信息后,老马决定让患者做一个头颅CT。

患者自己首先嚷起来了,不就是一个头痛嘛,至于做CT么,听说那玩意辐射挺大。

他儿子则赶紧回复老马,说做做做,做个CT检查一下也好。说完后回过头跟自己父亲说,不做CT,半夜来急诊干嘛,肯定是检查清楚会更好一些,更放心一些。

如果有事就早发现早处理,如果没事就最好,当体检。他儿子说。看来还是年轻人懂事,老马到嘴边的话也吞了回来,没再说什么。直接开单让患者去做CT。

做CT前,还是常规做个心电图。心电图结果出来了,老马一看,好的,没有太大问题。这个心电图纯粹是压惊做的,患者的临床表现不像心肌梗死等问题。

老马吩咐患者做推车去拍摄CT,不要太激动,以免影响血压,做完CT回来再吃片降压药。本来老马是想给他吃了药再去检查的,但拿药回来还要耽误点时间,转念一想,还是先做CT,万一有事情,还能早几分钟发现。事实上,老马觉得患者不大像脑出血,因为患者很清醒,言语很流利,四肢活动都很顺畅,典型的脑出血不是这样的。典型的脑出血要么是昏迷了,要么是说不了话或者说话不利索了,要么是肢体瘫痪或者乏力了.....哪有这么好的脑出血,但凡事不能说绝对了,好端端的脑出血他老马也不是没见过,每个人对症状的耐受是不一样的。有些农民即便胃穿孔了也不觉得很痛,仅仅是觉得有点不舒服而已。所以,还是有颅脑CT稳妥点。

CT做完了,没啥事。有点脑萎缩,还有点腔隙性脑梗塞。病人儿子担心地问老马,什么叫做腔隙性脑梗死,严不严重。

腔隙性脑梗塞,就是很小很小的脑部血管闭塞后导致的脑梗死,名字听起来吓人,但其实不严重的,不用担心。老马见他好说话,耐着性子给他解释了一番。平时急诊跟打仗一样,哪来那么多闲情给家属解释。

有高血压的老人家,一般做个CT都会看到有腔隙性脑梗塞,或多或少都会有,不碍事的,好好控制血压、控制血糖就行了。他的头痛跟这个脑梗塞也没啥关系。老马继续说。

颅脑CT给我们最大最重要的信息就是没看到脑出血,我们就可以放心了。老马说。既然没有脑出血,那么你爸爸的头痛可能跟血压升高有关系,把血压降低下来可能就会舒服一些了。

可就在这时候,患者情况突然发生变化了。

患者指着自己的胸口,跟老马说,医生,我感觉胸口有点闷,似乎有点喘不过气。

老马本来紧绷着的心弦已经松下了,听到患者这么一说,内心又咯噔了一下。本来一个病人胸闷是再寻常不过的症状了,但老马始终觉得他是有问题的,所以他的每一个主诉都会牵动老马的心。
老马说,可能跟你的血压高有关,我已经让护士拿降压药回来给你用了,如果吃了降压药还是不行,我们就要静脉用些降压药了。血压肯定能降下来,放心。

血压高会引起胸闷,这是很容易理解的。试想一下,血压这么高,心脏想再把血泵出去就困难多了,就好像外面刮台风,你非得顶着一把伞前行一样,不被吹得倒退就算不错了。但心脏总不能不泵血啊,所以即便血压高,心脏还是一样得拼命地想办法把血液泵出去,血压越高,就越需要花大力气才能泵得出去,这样一来,心脏自己就累多了,心脏本身也容易缺血缺氧,所以就会感觉到胸闷,甚至会有胸痛。

听老马这样一解释,患者就放心多了。

但胸闷还是持续存在,而且似乎有加重的趋势。老马看势头不对,再给患者重新做了一次心电图。心电图提示ST-T段似乎有轻微的抬高。这可不是好消息啊,心电图的这点改变可能意味着心脏这时候是缺血的。如果是因为高血压导致的心脏缺血那还没什么,把血压降低下来就好了。就怕万一是心肌梗死。

老马对比了前后两张心电图,真的有些许改变了。后一份心电图比前一份心电图更差一些,说不好真的是心肌梗死,患者暂时没有典型的胸口压榨样疼痛,但不是每个人都这么典型的,而且疾病都是在变化进展的。

这时候抽血结果也出来了,肌钙蛋白也出来了。肌钙蛋白倒还正常。我们之前的文章反复解释过了,肌钙蛋白是存在于心脏细胞上的一种蛋白质,但心脏细胞有坏死破裂时,肌钙蛋白就会漏出到血液中,这时候抽血化验肌钙蛋白数量就会升高。升高也就意味着心脏细胞有坏死破裂可能。一个胸闷、胸痛的病人,如果同时有心电图改变和肌钙蛋白升高,那就要高度怀疑心肌梗死了。

还好,这个病人的肌钙蛋白还是正常的。老马再次宽心了。但不能就这样回家,必须得住院,老马说。然后联系心内科,准备收入心内科继续治疗。患者诊断高血压脑病都是可以的,这是比较危急的情况了。

患者一听要住院,顿时不乐意了,说胸闷没那么严重了,可不可以不住院。

老马是什么人,一个经验丰富的急诊科医生,摸爬滚打了十几年,什么情况没见过。患者还没说话,他就料想到什么情况了。患者哪里是胸闷好转了,分明就是不想住院找的托词。于是老马说,我建议你住院是出于病情考虑,如果不不想住院,那得签字。

病人儿子赶紧打圆场,说医生吩咐住院那就住院,住院稳妥些。

你这个情况必须要住院的,密切观察病情变化,等明天后天情况稳定了你想出院也不迟。老马也不想把话说得那么僵,语气也缓了许多。然后把降压药给他吃了。

就这样,病人收入了心内科。

心内科医生阅读了患者的检查报告,再次听了患者及家属的病史汇报,也觉得是高血压引起的一系列表现,不是脑出血,也不支持心肌梗死,但为了安全,也要住入监护病房监护。

心内科医生想的更多一些了,除了考虑高血压脑病、急性心肌梗死,还考虑到了患者会不会有主动脉夹层呢,这么高的血压,又有胸闷,这是不能轻易排除的。急诊科老马不是没想到主动脉夹层,只不过实在是这个病比较少见,而且患者没有明显的胸痛,也就没往这方面考虑。但心内科医生平时就只看心内科疾病,所以主动脉夹层是必须要考虑的。患者迟早得完善胸部CT检查,看看有没有夹层。

就在心内科医生给病人儿子解释病情,要签署入院同意书的时候,护士冲出来喊,医生,患者室颤了!

患者,室颤!

说的就是今晚这个病人。

心内科值班医生被护士这突如其来的喊叫吓了一跳,字也不签了,连跑带奔冲回监护室。一个护士已经在患者床旁做胸外按压了。

糟糕了,患者心跳停了。

怎么会这样呢,刚刚患者还是好好的啊,送入监护室的时候血压只有170/100mmHg,比之前都要低一些了,颅脑CT没见到脑出血,心电图也不像心肌梗死啊,什么原因会突然室颤、心跳骤停呢。

值班医生百思不得其解。

但很明显,现在没有时间留给他慢慢分析考虑了。当前最重要的就是心肺复苏。如果患者无法恢复心跳,那将是一个噩耗。

赶紧打电话找麻醉科,让他们过来帮忙气管插管。值班医生吩咐另一个护士。此时气管插管是很有帮助的,气管插管和胸外按压是互不干扰的,可以同时进行。只要气管插管了,接上呼吸机,才能最大程度保障患者的氧气供应。这时候做胸外按压的效果也会更好。

值班医生话音刚落,他就抢到了病人床头,开放病人气道,开始捏球囊,给患者面罩通气。氧气,这时候是守住患者大脑的关键。没有之一。

几个护士轮流上阵,胸外按压。过程中用了几支肾上腺素,肾上腺素是最强大的激动心脏、升高血压的药物,患者之前血压是高的,但是心脏停跳后,血压就是0了,必须要升压治疗了,不能再降压。

麻醉科医生几分钟内及时赶到,此时患者仍然是心跳停止的,整个人早已经没有了意识。气管插管对于麻醉科医生来说小菜一碟,三两下就搞了进去。然后迅速接好了呼吸机。患者的氧气总算保证了。但是心跳还没回来。

够呛。

赶紧请ICU医生会诊。值班医生跟另外一个护士说。值班医生已经是气喘吁吁,满头大汗,但仍然指挥镇定。

患者突发心跳骤停,原因不明。此时此刻,生死未卜,ICU医生必须要在现场。

ICU医生到达的那一瞬间,患者心跳回来了。

心内科值班医生累瘫在床头上,向ICU医生苦笑了一声,说今晚就忙他了。差点没了刚刚。按了大概10分钟,你一到就恢复自主心律了。

众人看着心电监护上井然有序的波形,都长舒了一口气。

来的正是我们的老朋友,ICU的华哥。华哥快速评估了患者情况,双侧瞳孔已经缩小了,没有扩大,这是好事。如果抢救不成功,患者的瞳孔会散大的,死亡的患者其瞳孔是散大固定的。此时血压也很高,190/110mmHg,估计跟使用了肾上腺素抢救有关。

患者仍然是昏迷的。
华哥跟心内科医生交流了一下,都摸不着脑袋,不知道患者为什么会突然心跳骤停。说不好真有心肌梗死,或者是脑出血了。为了排除心肌梗死,他们又给患者做了一次心电图,都没发现明显的、典型的心梗图形。

跟家属说了吗,华哥问。

心内科医生突然跳了起来,脸色大变,糟糕,忘了跟家属沟通了。话毕,他匆匆出了监护室,找到家属,告诉他刚刚他父亲心跳停了,抢救了10分钟,现在心跳回来了,但人还是昏迷的。

患者儿子也被吓坏了,双目无神,语无伦次,说要救,要救。我签字。过了一会儿,他回过神来后,问为什么会心跳停,是不是心脏有问题。

值班医生坦诚告诉他,目前不知道心脏停的原因。可能需要进一步检查。可能跟血压过高有关,也可能是有别的问题还没有发现。现在新的问题是,你爸爸心脏毕竟停了10分钟,以后说不定会对大脑有影响,因为这10分钟内大脑的血供是不够的,最好的情况就是能恢复正常,最差的情况是变成植物人,都是有可能的,现在需要你决定去不去ICU治疗。他现在很重,从病情来讲,应该去ICU加强监护治疗的。

这一回,他犹豫了。

华哥这时候也出来了,正好跟家属也沟通了一下,把ICU的治疗过程和收费都告诉家属。病人儿子略一沉吟,终于还是决定去ICU。华哥说,患者能不能醒过来还不知道,我们只能一边观察一边治疗,不能做保证。这个必须得提前说清楚。

我明白的。病人儿子点头说。嘴唇微微有些发抖。

收入ICU的时候,天也差不多亮了。

病人儿子不能进入ICU,只能在门外守着。华哥让他回去休息吧,ICU不需要留陪人。他说,现在这样回去,还没想好怎么跟老妈子说。今晚事情发生太多了,一下子我都还接受不了,更别说我妈了。说着说着,他眼睛就红了。

你父亲一心跳停就马上被抢救了,结果不一定很差,暂时不要太悲伤。华哥说了一句安慰话。问题是,为什么会心跳停止,这个才是最大的问题。

早上交完班,大家正准备讨论患者心跳骤停的原因。规培医生就进来跟华哥说,老师,新来的那个病人苏醒了哦,你要不要过去看看。他眼睛睁开了。

华哥一听,撒腿就飞出去,到了病人床旁一看,果然是醒了。

患者能自己睁开眼,并且有意识了,估计是难受,皱着眉头。患者此时口腔插着气管插管,所以肯定难受了。华哥尝试跟他说话,问他是不是知道了。病人点头。

这下可把华哥乐坏了。患者能准确回答,说明意识是好的,这太重要了。很多心跳周涛的患者虽然心跳恢复了,但可能醒不过来了,但他醒了。可能跟心脏停的时间不长有关,也可能跟及时抢救有关。不管如何,醒了就好。

华哥安慰了他几句,让他不用担心,等下拔掉气管插管就舒服多了。忍一忍。

病人虽然清醒了,但是血压还是很高,200/110mmHg。

这么高的血压可不行啊,可别把大脑动脉给冲破了,一旦冲破了动脉,那就是脑出血啊,那就喜事变悲剧了。于是华哥给用了些静脉降压药,试图把血压搞下来。

药物一到,血压就降下来了。

华哥把这个喜讯告诉了患者儿子,乐得他连声说谢谢谢谢,就差磕头了。

华哥发现,患者的血压的确难控制,高的离谱。普通的口服降压药效果都不好,必须用了静脉降压药才稳下来。

但药物上去之后,剂量稍微把握不好血压就低下来了,最低至70/40mmHg,跟过山车一样,吓死人了。短期内血压波动太大肯定不是好事情,普通人也受不了别人对你忽冷忽热啊,更别说血管。血管收缩舒张如果变化太大,尺度太离谱,说不定血管就爆裂了,尤其是这种年纪大的、长期高血压的患者,血管本来就硬化了,经不起折腾。

起初华哥以为是降压药剂量没把握好。为此还责怪了管床护士。

隔日上午,病人就顺利脱开呼吸机,并且拔除气管插管了。患者肺部没有大问题,心脏估计是有问题,但暂时没找到毛病。华哥心理寻思着。

科里有医生还担忧,患者这么早就脱机拔管了,会不会有隐患。毕竟刚刚死里逃生的患者,怎么着也要喘口气吧。但华哥见病人塞着气管插管难受,而且已经这么清醒了,心肺功能还行,所以还是决定拔掉了气管插管。

拔管后患者就舒服多了,一身轻松,感觉脱胎换骨重新做人。普通人没办法想象口里塞着气管插管的感受。一条手指般粗细的管子插入你的咽喉,进入气管,想想都难受。

华哥跟他说,要加油,争气,好好咳痰,如果没啥事,下午就可以转回心内科继续治疗了。

患者点头,经此一役,他虚弱了一些。

就在准备转回心内科前半个小时,患者的血压又彪高了,这回彪高到了220/110mmHg,华哥一看,头都大了,怎么回事呢。同时患者心率也快,120次/分,并且满头大汗,患者说有些胸闷。

这不对劲啊,好端端怎么突然血压就这么高了呢。看他那样子,好像刚喊冲啊上阵杀敌回来的样子,整个人就一种交感神经极度兴奋的样子。该不会又是心衰发作吧。血压过高是容易诱发急性左心衰的,原因之前我们解释过了,心脏要客服这么高的血压把血泵出去,是有难度的,如果心脏稍微差一些,可能就缴械投降了,直接趴窝了,泵不动了,这就是心衰了。心衰后,血液就会淤积在肺脏,产生急性肺水肿,患者会有明显喘息,而且会咳嗽大量粉红色泡沫痰。

赶紧又拉了一份心电图,依然没有看到典型的心肌梗死表现。患者真的不是心肌梗死。

该不会是嗜铬细胞瘤吧?旁边的规培医生随口说。我在外地实习的时候见过一个嗜铬细胞瘤的患者,跟他一模一样,也是突然彪高的血压,极快的心率,大汗淋漓。

华哥听到嗜铬细胞瘤几个字,全身僵住不动了。大脑迅速展开了风暴,从患者头痛、血压高来急诊,到胸闷、心脏骤停,后来又反复发生的高血压、低血压,感觉血压很不好调控,很脆弱.......现在患者又一副交感神经极度兴奋的表现,难道,真的是嗜铬细胞瘤???
(双侧肾脏上面那片绿色的东西,就是肾上腺)

大家可能还不知道什么叫嗜铬细胞瘤。我给大家简单解释一下。在人体肾脏上方有一个腺体,叫做肾上腺(肾脏上方的腺体),如果这个肾上腺长了瘤子,瘤子可能会分泌很多很多的激素,包括肾上腺素、去甲肾上腺素等等,这些激素作用在人体都会起到兴奋交感神经的作用,比如会导致血压高、心率快、出汗、兴奋、躁动等等,什么时候会大量分泌这样的激素呢?比如你手里拿着一根棍子,前面有一头狮子的时候,这些激素就会疯狂分泌,这些激素会让你感到紧张,同时也会更加有力量,不管是为了逃跑,还是为了战斗。

如果没啥特殊的,这些激素会适应人体需要来酌情分泌,但如果分泌完全不受指挥调控,而是乱分泌一通,一会儿集中分泌,一会儿衰竭了没得分泌,血压就会跟过山车一样,有高有低。有些人则是长期高分泌,会导致血压高的离谱,普通降压药效果不好。这样也会损伤心脏、肾脏等,尤其是可能会导致心律失常......一想到这里,华哥心理终于有头绪了,患者前天晚上发生的室颤、心跳停止,说不定就是这个激素分泌过多引起的。

那为什么叫做嗜铬细胞瘤呢?因为这些分泌激素的细胞里面有一种颗粒,这种颗粒能被二铬酸钾染成棕黄色,所以得名嗜铬细胞,这个瘤子也就称为嗜铬细胞瘤了。

如果患者肾上腺真的有嗜铬细胞瘤,那就完全可以解释这两天发生的一切了。华哥恍然大悟。旁边这位规培医生,说不定是功臣了。

华哥对这个想法赞不绝口,当时就决定留取患者尿液检测这些激素水平及其代谢产物水平,患者此时此刻血压正很高,如果真的是嗜铬细胞瘤,这时候血液和尿中激素浓度应该很高。同时决定暂时不转心内科了,先去CT室,做个胸腹部CT,看看肾上腺区域到底是不是真有肿瘤。

结局不意外了。

患者左侧肾上腺真的有瘤子,CT见得一清二楚。尿液结果也回来了,尿甲氧基肾上腺素也是升高的。自此,患者诊断终于明朗了。

为什么会发生心跳骤停?估计也是这个嗜铬细胞瘤分泌激素所影响。一般情况下不至于发室颤、心跳骤停,多数是血压高、心率快、大汗、头痛等等而已,但凡事都有例外。目前只能用这个原因来解释心跳骤停。

患者也没再回去心内科,而是直接去了外科。这个瘤子留着就是个祸害,必须除之而后快。几个科室医生会诊后做出了决定。

病人儿子一听到是肿瘤,又吓了个半死。本来自己父亲死里逃生已经非常庆幸了,现在医生又说有肿瘤,而且还是这个肿瘤引起了心跳骤停,那得是多恐怖的肿瘤啊。

医生说,这个肾上腺肿瘤90%都是良性的,不要害怕,切了就没事了。万一是恶性的,可能手尾还很长。

老头保佑,这次不要再出意外了。
手术做了,病理出来了,就是个嗜铬细胞瘤,是个良性肿瘤。

一整个端走了。后续观察中,患者的血压也容易控制了,再也没有发生类似的头痛。

不幸中的大幸。有个孝顺的儿子关键时刻也能发挥至关重要作用啊。

本病例给普通人的教训是,高血压患者,如果长期降压治疗效果不好,一定要警惕有其他疾病导致的血压升高可能,尤其是会有阵发性发作的血压高、心率快、大汗淋漓、头痛等表现时,要警惕嗜铬细胞瘤,虽然说发病率很低,但是有可能的。

医学讲究的就是个概率。

   
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关键词:
血压,医生,病人

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