麻醉诱导期过敏性休克抢救!

2021
07/03

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米勒之声
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来源 :醉美玉兰、徐医附院麻醉科

“手术有大小,麻醉无巨细”这是业界常说的一句话。即使是小手术,麻醉医生也要“小题大作”,一丝不苟!因为麻醉危机事件的发生往往极其突然、甚至毫无征兆,必须密切监测病人各项生命指标,才能及时发现问题并迅速处理。


风平浪静


近日,一名49岁的女性患者,因“宫颈息肉”拟在全身麻醉下行“宫腔镜检查术”。患者既往体健、心肺功能正常,术前检查未见明显异常。


既往曾在椎管内麻醉下行“剖宫产术”和全身麻醉下行“宫外孕手术”,麻醉手术过程顺利。(嗯,这是一例普通得不能再普通的麻醉:麻醉前评估ASA I级,手术与麻醉均属于低风险,围术期发生心血管事件的概率<1%)

患者入室,常规建立生命体征监测、开放静脉通路、三方核对后使用常规麻醉药物舒芬太尼、依托咪酯、顺阿曲库铵进行麻醉诱导,然后置入喉罩,机械通气。


所有程序有条不紊,然而就在诱导后3min患者血压自120/80快速下降至60/40mmHg(无创袖带压),心率逐渐加快至110次/分,氧饱和度波形不显示,PetCO2下降,在给予去甲肾上腺素4、8ug后,血压没有上升反而进一步下降,麻醉二线医生王琰立即意识到这绝不是一般的诱导后低血压,患者极有可能出现了严重的过敏反应!


过敏反应,简单来说,就是人体接触某种物质后,毛细血管通透性急剧增加,引起的一系列“级联式”全身反应。


我们了解的有食物过敏、花粉过敏等,但很多人不知道麻醉中也会发生过敏。据报道,围术期过敏反应的发生率为两万分之一到万分之一,约半数患者在接触致敏源后5分钟内出现症状,仅10%患者症状发生于半小时后。


比较轻微的患者,仅表现为皮肤发红、斑丘疹;严重一些,除了皮肤表现之外,会有心跳加速、呼吸困难和胃肠道症状;再严重一些,患者心血管功能严重紊乱(血压测不出,心率增快),支气管发生痉挛,危及生命;更有甚者,心跳即刻停止。


无论接触的物质是什么,接触的剂量有多少,过敏反应就是一个“全或无”的事情,只有严重程度不同,一旦危及循环系统,就是严重的过敏性休克。


暴风骤雨
 


患者血压持续下降,极有可能随时出现心跳骤停!王医生立即静脉给予肾上腺素100ug、200ug,并同时启动麻醉科应急呼叫系统!


储勤军主任在PACU查看病人时接到呼叫(距离事发地13手术间20米),立即和邴海龙医生跑步赶到手术间。储主任与王医生简短沟通后,下达过敏性休克IV级(最高级)抢救指令,并持续进行ABCDEF流程评估!


进一步调配3名麻醉主治医师及护士紧急到达现场,同时进行分工明确指令:

  • 1人建立有创动脉压监测

  • 1人建立中心静脉通路

  • 1人继续建立外周静脉通路

  • 1人更改气管插管进行机械通气

  • 1人间断行TTE监测,插管后改为TEE监测。(抢救时一人真的承受不来,及时呼救才是王道)


间断给予副肾200ug\500ug\1mg,直至静注副肾3mg,、泵注副肾2mg、泵注去甲2mg、补液2000ml时,血压勉强维持80/50mmHg, TEE显示明显kiss sign,提示容量不足,继续补液至5000ml+平衡盐溶液(晶体)(1.5h内)。


急救中给予垂体20U,后泵入4U/h,给予美兰静脉注射,期间进行血气分析,积极纠正电解质紊乱及酸碱平衡。在一系列抢救措施紧张进行中,患者的眼睑、嘴唇、双臂渐进出现明显水肿,胸前及大腿皮肤出现了风团样皮疹改变,更加确定了过敏性休克的诊断及抢救措施的正确性。


经3h+抢救后,血压回升,血管活性药物逐渐减量(抢救中共使用副肾6支),患者意识恢复,各项生命体征稳定后拔出气管导管,继续观察半小时后送入ICU。


这是一例典型的由麻醉药物引起的围术期过敏反应,仿佛一场毫无预兆的雪崩,短短几分钟,生命竟然产生了“级联式”的崩塌。庆幸的是抢救及时,如果麻醉医生的判断和处理稍微晚一点,后果不堪设想。


所以,麻醉医生是一个高风险的职业,还真不是“打一针”的事儿。如果说外科医生是刀尖上舞者,那么麻醉医生更是针尖上舞者!



本例患者抢救成功的经验:


1、主麻医生预判准确(III级过敏),果断决策(及时启动呼叫应急系统)——这一条非常重要,类似CPR现场,先打电话求救120,再施救!为应急专家团队到达赢得宝贵时间!


2、组织抢救有序而且分工明确:迅速在现场成立以科主任为leader应急小组,调用科室人力物力资源启动急救程序,按ABCDEF流程进行分工,确保所有实施操作确切有效,大大提高了救治效率。(科室应急专家小组成员:科主任、住院总、心脏麻醉小组、神经阻滞小组,所有主治以上麻醉医生上班期间均为科主任,出现紧急事件时住院总负责调动应急小组成员,小组成员需尽快到达急救现场,不得延误,并无条件服从leader安排急救角色分工实施救助);


3、对III-IV级过敏,尽早静脉给予副肾,尽快建立足够静脉通路,快速输注晶体补液,可达2-3L,其他措施为辅助措施;


4、对于危及生命的低氧、低血压,尽早使用床旁超声,实施THIRD流程:

图片来源:醉美玉兰

(本例患者及时进行了TTE/TEE监测,给予指导性补液,提高了救治成功率)


5、对于任何术中出现危及患者生命的情况,应及与家属沟通病情并签署知情同意书,及时与上级(包括科主任、医务科,甚至院领导)进行沟通。(本例患者在抢救过程中3次与患者家属沟通病情变化,并签署知情同意,同时向医院行政部门进行了汇报)。


◆围术期过敏反应有哪些表现?

过敏是人体对外来异物(药物、食物、细菌、病毒等)的免疫反应,实际上是对身体的一种保护作用。麻醉过程中发生的过敏反应大部分出现皮肤、黏膜症状,严重的会出现心血管系统表现、支气管痉挛等。


根据过敏反应的严重程度,其临床表现分为4级:

图片来源:醉美玉兰


  • I级,仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹;

  • II级,除表现皮肤症状外,出现低血压、心动过速;呼吸困难和胃肠道症状;

  • III级,出现皮肤症状;危及生命的低血压伴或不伴:心动过速或心动过缓和心律紊乱;严重的支气管痉挛和胃肠功能紊乱;

  • IV级,呼吸、心跳骤停。


◆手术麻醉中为什么会出现过敏?

全身麻醉是目前最常用的麻醉方式之一,至少需要使用三种基本药物:镇静药、镇痛药、肌肉松弛药;

术中输注液体、抗生素,必要时输注血浆、白蛋白等;

外科还可能要使用防粘连药物、止血药物、植入骨水泥、假体等等。


患者在围麻醉期同时接触和输注了多种可能致敏的物质,比单一用药更容易发生过敏。


◆麻醉中哪些物质可以导致过敏?

严格地讲,几乎所有的药物均可能导致过敏反应,甚至白胶布、贴膜等物品均有过过敏的报道。只是有的发生率较高,有的发生率较低。


引起围术期过敏反应的主要药物或物质为抗菌素、肌松药、乳胶、明胶、脂类局麻药、血液制品、鱼精蛋白等;女性发生率为男性的 2~2.5 倍。


既往过敏史、哮喘病史、肌松药交叉反应(对一种肌松药过敏的患者可能对其他肌松药也过敏)和乳胶-水果综合征(有热带水果过敏史的患者,对乳胶过敏的风险增加)是围术期发生过敏反应的高危因素。


◆做手术也太可怕了吧?

不必过于担心

围麻醉期严重过敏反应的发生率很低,绝大部分患者都不需要进行特别的检查,但鉴于严重过敏反应对患者安全的威胁,对于高危患者,必须高度重视,比如:

  • 既往麻醉和手术过程中发生过严重过敏反应;

  • 对某些食物或生活中接触的物质产生过严重的过敏反应。

如果没有以上症状和病史,只是偶尔有散发皮疹和瘙痒,不必过于紧张,也不需要常规术前检测。


◆患者能做什么?

和麻醉医生说明白

患者要记录好既往明确的或高度可疑的过敏药物或食物,在麻醉医生术前访视时,一定要尽可能详细地描述过敏时发生的症状,以便医生鉴别是否为严重过敏反应并决定术中用药方案。


◆万一发生过敏,如何抢救?

一旦出现典型症状,须立即停止给予可疑药物,并稳定循环:


图片来源:醉美玉兰


过敏反应处理流程
 


1、快速输注晶体溶液,补充因毛细血管渗漏的液体丢失,维持有效循环容量。


图片来源:醉美玉兰


引起心血管过敏性休克的五大原因:胸腔压力增加、泵衰竭、外周静脉压力增加,液体进入间质、外周阻力下降


2、及时静注小剂量肾上腺素

  • 肾上腺素的β2受体激动作用可以缓解支气管平滑肌痉挛;

  • α受体激动作用可以使皮肤、黏膜、内脏血管收缩,并能兴奋心肌、增加心输出量,并使血压上升;

  • 同时能够抑制炎性介质释放,是过敏性休克的首选抢救药物,可静注50~100µg,5~10min重复注射,必要时持续静脉输注10~100µg/min。


循环受严重抑制时还可以持续静脉输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素。


亚甲蓝可阻断一氧化氮介导的血管平滑肌扩张,当儿茶酚胺类及血管加压素抵抗时,使用亚甲蓝治疗往往有效,亚甲蓝应用时负荷剂量为1mg/kg,每4小时0.25mg/kg静滴。


图片来源:醉美玉兰


成人可疑围术期过敏管理指南


3、缓解支气管痉挛


4、静注肾上腺皮质激素:

地塞米松抗炎作用强,但起效慢,达峰时间长(12~24h),过敏反应时并非首选,宜选用不需代谢直接作用于其受体的氢化可的松 1~2mg/kg,可6h后重复给予。24h不超过300mg。

也可静注甲强龙1mg/kg。


5、抗组胺药物的联合应用:异丙嗪+雷尼替丁

目前还没有药物能够有效预防过敏反应的发生。过敏性休克发生时需及时发现,果断处理;患者痊愈后4~6周应该完成皮肤试验,确定过敏原,并告知患者及家属,或发过敏性休克登记卡,看病时持卡以供医生参考。


围手术期过敏发应是大多数麻醉科医师会遇到的临床不良事件,多为突发和偶发,发病越急,症状越重,需要麻醉医师能够迅速诊断和正确处理,才能使患者的生命体征趋于平稳,但即使给予及时救治,严重过敏反应的死亡率仍高达3%-6%。


因此,临床工作中如果没有预案、没有措施、没有药品,就会错过发现和治疗的最好时机。


附:课件 











转载来源:  麻醉学术在线
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
麻醉,患者,过敏反应,严重

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