特疾医聊 | 新冠疫情下还需警惕“白色瘟疫”—结核病

2021
06/30

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伴随人类历史最久的传染病之一


如果新冠是近年的一场超强飓风,那结核病(tuberculosis,TB)就像是多日不散的雾霾天。作为一个肆虐几千年的慢性呼吸道传染病,结核病曾有“十痨九死”之说,结核病患者晚期身体消瘦,营养不良、贫血导致皮肤苍白,所以结核病又被称为“白色瘟疫”。在医疗匮乏的时代,结核病无药可治,由于从感染到发病这个过程缓慢而不知觉,往往容易被忽视,但它的潜在危害其实非常大。


结核病是由结核分枝杆菌(M. tuberculosis,MTB)引起的感染,引起结核原发性感染后,仅有少数患者出现急性症状,多数患者(95%)的原发感染是无症状的,随后进入潜伏期(休眠期),原发性感染和潜伏期通常没有传染性。部分潜伏感染患者可出现结核感染再激活,并出现一系列活动性疾病症状。


MTB最适合于在人体血液供应充足和含氧量高的地方生长,因此主要侵犯肺脏,称为肺结核(pulmonary tuberculosis,PTB),肺结核占各种类型结核病的80%以上,是结核病的主要类型,通常通过呼吸道传染,以飞沫传染为最主要的方式。该细菌也会传播至身体其他部位,此时称为肺外结核病。


 

注:结核病的类型与结核病的严重程度无特殊联系,每种结核病都有轻型与重型


在中国,结核潜伏感染者约为3.5亿,其中5~10%的人可能会出现活动性结核,表现出咳嗽、咯血、胸痛、慢性发热、虚弱或是疲劳、发冷、盗汗、体重减轻、食欲不振等症状。


• 肺结核:一般认为,咳嗽、咳痰2周以上、咯血或血痰是肺结核的主要症状。有空洞形成时,痰量增多,若合并其他细菌感染,痰可呈脓性。若合并支气管结核,表现为刺激性咳嗽。约 1/3 的病人有咯血,多数病人为少量咯血,少数为大咯血。结核病灶累及胸膜时可表现胸痛,为胸膜性胸痛,随呼吸运动和咳嗽加重。


• 结核性脑膜炎:结核性脑膜炎发生时,常无其他肺外病灶。脑膜炎是结核病的最严重形式,具有较高的发病率和病死率。症状主要包括低热、持续性头痛、恶心、嗜睡,甚至麻痹和昏迷。Kernig征和Brudzinski征可以呈阳性。


• 胃肠道结核:由于胃肠道黏膜本身可抵御结核杆菌入侵,因此除非是长时间暴露或大量菌体入侵,否则一般不会引起感染。食用包含 M. bovis牛分枝杆菌-的乳制品可导致口腔和口咽溃疡。小肠也可出现原发病灶。肠道累及通常会导致增生和疼痛,腹泻,梗阻和便血的肠道炎症综合征。它也可以出现类似阑尾炎的症状。溃疡和肠瘘也可能出现的。


• 骨和骨关节结核:承重关节最容易累及,但腕关节、手关节和肘关节也可发生,尤其是在外伤后。



2

结核病疫情下降缓慢

仍为慢性传染病中的“头号杀手”


对结核病传染源的限制从未达到“新冠”这样的高度和强度,这是我国结核病疫情下降缓慢的主要原因之一。


我国自1980年左右开始推广结核病“不住院”治疗至今,虽然节省大量医疗费用,但同时也造成大量患者治疗不规范、治疗效果差、长期排菌,导致结核病的“传染源”在农村为主的全国各地区广泛存在并造成传播。近年来耐药结核病发病率升高,耐药患者长期排菌,更会造成耐药结核的播散,更加难以治愈,加剧了结核病疫情。


据2020年度《全球结核病报告》显示,男性、女性、所有年龄组的人都可能患结核病,负担最重的是男性(≥15岁),他们占2019年所有结核病例的56%,相比之下,成年女性占32%,儿童(<15岁)占12%。中国的估算结核病新发患者数为83.3万(2018年86.6万),占比8.4%,仍居结核病高负担国家第3位,与印度(26%)、印度尼西亚(8.5%)等前8位的国家合计占据全球新增病例总量的2/3。


在全球范围内,结核病是导致死亡的十大原因之一,也是传染病致死的主要原因。2019年中国的结核病死亡数估算为3.1万,结核病死亡率为2.2/10万。中国结核病病例数据虽保持下降趋势,但防控形势依然严峻。


3

目前有明确有效的抗结核药物

但部分患者对已知药物出现耐药


作为一种全球性疾病,结核病的治疗方案越来越规范,世界卫生组织最终确定为直接督导下的四联药物治疗,包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。对于大部分患者而言,严格遵守医嘱,做到早期、联合、适量、规律、全程服药,治愈率可达80%以上。


WHO报告显示耐药结核病是全球公共卫生危机,2019年中,估计3.3%的新发结核病例和17.7%既往经过治疗的患者为多重耐药结核(MDR-TB)/耐利福平结核(RR-TB)。在全球30个耐多药结核病高负担国家中,耐药结核患者数最多的为印度(12.4万,占全球27%)、中国(6.5万,占全球14%)和俄罗斯(3.9万,占全球8%)。


一旦确诊为耐药结核,这意味着疗程将从6个月延长到18到24个月,且治愈率下降到60%或更低,治疗费用平均达5~6万元人民币,随着新药纳入、治疗方案更新,治疗费用会出现明显增长,可达20至30万人民币甚至更多。不过贝达喹啉和德拉马尼这两种新药引进国内之后,目前均被纳入2020版国家医保乙类目录内,部分耐药患者已经开始使用,治愈率高达85%。



4

结核病虽可治愈,但对投保仍有影响


结核病一旦确诊,应尽早治疗,早期的结核治疗后病灶可完全消散,甚至不留痕迹,但是对保险评估还是有一定影响的。结核病的核保需要提供完整的就医资料,治疗经过及治疗结果。若已经患有结核病投保,在核保评估中会着重考虑如下的因素:病程及病情严重程度、活动性及非活动性结核、肺外结核的情况、是否开始正规的抗结核治疗及药物耐受情况等。


对于寿险而言,如果患者处于轻度至中度病情,原发性感染,处于非活动性结核状态等,则可以考虑加费承保(一般50-75%EM);而对于重大疾病险及医疗险,一般都会要求延期6个月时间,在患者进行充分正规的抗结核治疗后,再根据其病情进行评估,若疗效评估满意,肝肾功能无损害,处于非活动性结核状态、复查胸片正常及肺功能评价正常等,则可以接受其临标投保,或视具体情况酌情加费承保,否则会要求延期、甚至拒保。


参考文献:

葛均波,徐永健,王辰.内科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2018.

World Health Organization.GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT2020[EB/OL].https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336069/9789240013131-eng.pdf

郭晓红,李一鸣.肺结核一线抗结核药物治疗的研究进展[J].医学综述,2021,27(5):948-956.

中华医学会.肺结核基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(8):709-717.

中华医学会.肺结核基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2020,19(10):891-899.

国家感染性疾病临床医学研究中心.肺结核活动性判断规范及临床应用专家共识[J].中国防痨杂志,2020,42(4):301-307.


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关键词:
结核病,肺结核,活动性,治愈率,新冠,瘟疫,药物

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