待到山花烂漫时——2021年国家医保目录调整展望

2021
06/30

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中国医疗保险
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来源:医药魔方

国家医疗保障局近日发布了《2021年国家医保药品目录调整工作方案》的征求意见,这也意味着今年医保目录调整的大幕又拉开了。2021年是医保局成立后第三次调整医保目录,也是医保目录《管理办法》出台和采用动态调整方案的第二年。在这几年间,无论对于医保局,还是对于企业,医保目录的准入工作相比过去发生了不小的变化。放眼未来,或是踌躇满志,或是坚定信念,这一切,都仿佛回到了那个觉醒的年代。医保如此多娇,引无数企业竞折腰,试看今年苍茫大地,谁主沉浮。

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关于方案

从征求意见稿来看,今年的方案和去年高度相似。毕竟《管理办法》在去年已经出了,这就如同形成了主义,再往后可能会发展出思想,理论,但大的原则和方向上应该在若干年内都不会有什么大的变化。所以拿今年的方案来说,在程序方面理论上也不会有什么太大的改变,重点还是在品种范围。

新药品种给了5年半的时间,其实已经足够长了,毕竟国内创新药注册的井喷从2017年才算开始。而且2017-2020这4年内,每年都有医保目录调整,绝大多数创新药都已经在相应的年度成功准入了。个别产品可能会拖个1-2年,但我印象里是事不过三,应该谈判到第3次,也就都成功了。极其个别的品种,很长时间还没准入的,多数比较昂贵,贵到连上谈判桌都比较难。根据对历年医保目录中产品价格的统计和分析,当前医保目录内药品年度费用最高的峰值出现在2018年,但后面就一直在走下坡路了,那些上谈判桌都很难的高价药,如果今年降不到更低的水准,依旧很难进入目录。

省级增补的产品今年不再给机会,而且今年是老的省级增补产品享有医保资格的最后一年,大量的省级增补产品会在今年年内陆续停止报销,如常年占据样本医院用药金额第一名的某麻醉产品。再如不少进入重点监控目录的产品,也经常会在用药金额排名前列,这些产品被清理出去,无疑会节省大量的医保资金,也会很大程度上促进合理用药。可能不少企业没想到去年给的机会已经是最后的末班车了,但换个角度来看,医保方面给出机会带来的是不小的评审成本,而医保目录变为动态调整之后,明显变得更加追求效率。不能说省级增补的老药中就绝对没有物美价廉适合进入到国家目录的产品,但相比起来,明显是纳入更多新药,对医保参保人和医保管理者更加有利。

当然,一些老产品如果真得足够物美,过去只是价不够廉,未来也不见得就没有机会。毕竟还是有参加国家带量采购的这一条路可走。如果患者和市场真的有需求,企业一般都是抢着去完成一致性评价。2020年有几个产品就是通过带量采购后纳入了常规目录,今年应该也会有几个。

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品种范围方面,今年开的一个大口子是调整限定支付范围,这个窗口去年可以说除了续约产品,其他产品是没有的,确实有一些遗憾。但考虑到去年还是第一年动态调整,而且时间紧任务重,确实也很难抽出资源来再做,所以也可以理解。今年不再给5省增补机会,而把资源放在新适应症的增补,还是很有意义的。这里面其实有不少重磅产品,也有很多市场机会。

程序方面,比较值得关注的地方有四点:

1)准入竞价。这个模式在方案中有提及,但因为一些原因,去年并没有使用,今年看了看大致的范围,估计仍然有可能会被搁置,在这里也就不再赘述了;

2)续约规则。去年的简易续约规则提升了不少效率,考虑到今年要续约17年和19年大量的产品,所以大概率还是会有类似的,甚至更加简化的规则,但同时值得注意的是去年因为简易续约,出现了二代产品和一代产品价格倒挂的现象,这一点有可能会在今年加以改进;

3)创新准入或者叫创新支付。这个问题其实提了2-3年了,但感觉无论是按疗效付费,还是量价协议或其他什么风险分担方案,医保方和企业方一直没有太多共识,感觉今年也够呛。医保方面19年尝试过丙肝产品的竞争性谈判,但丙肝产品还是太特殊了,估计再用类似办法的可能性也很低。

4)评审流程公开化。客观的说,过去几年医保目录的评审在公平公正方面做得很好,但由于规则方面还在不断摸索和改进,所以很多评审流程和标准并没有完全公开。今年随着方案和规则走向成熟,估计会有更多的标准会更加公开化。参照药监局,只要足够公开,公平和公正的问题自然就少的多。关于评审指标,今年的指标在传统的药品的“三性”,即有效性、安全性、经济性的基础上,增加了创新性和公平性,个人觉得没太大所谓,还是上面说到的问题,只要足够公开,这些指标只要不太偏离医保价值购买的大原则就好。

执行时间方面,由于今年目录调整启动的较早,所以如果进度正常的话,有望在明年1月1日就能执行,而无需像2020版执行要等到次年的3月1日。待到山花烂漫时,患者也就能享受到本次医保调整带来的福利了。

(本文为节选)

 

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关键词:
医保,方案,规则,企业

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