【超声频道】超声引导下股神经及其分支阻滞（下）

2021-06-29 米勒之声

超声引导下股神经阻滞术后镇痛：股神经阻滞已经作为一种安全有效的术后镇痛方式广泛的运用在下肢手术。

超声下血管旁三合一（股）神经阻滞

血管旁法腰丛神经阻滞（即三合一）是基于以下设想：向股管内注射大容量局麻药同时压迫股管远端，使局麻药向近端扩散进入腰肌间隙从而阻滞腰丛神经^[16]。但影像学研究认为，上述注射的局麻药向内外两侧扩散的同时也阻滞了内侧的闭孔神经和外侧的股外侧皮神经[17]。方法与股神经阻滞相似，在阻滞股神经时在远端进行加压处理使局麻药能很好的扩散达到阻滞另外两条神经的效果。或者通过超声的影像依次找到三条神经分别进行阻滞。

隐神经阻滞

隐神经解剖：隐神经是股神经的终末感觉分支。它支配大腿、踝和足的内侧。隐神经阻滞可以很好的应用于该区域的表浅手术；当足、踝部手术涉及内侧时，隐神经阻滞是对坐骨神经阻滞的最佳补充。收肌管是一个横截面为三角形的管状间隙，位于大腿的中段，收肌管由缝匠肌、股内侧肌和内收肌群（长收肌和大收肌）包绕而成，向上连接股三角、向下连接腘窝，股血管和隐神经走形于内。隐神经在超声图像上经常不能显示，有时可见于股动脉附近，为一小的圆形高回声结构。在膝关节以上：隐神经出现在缝匠肌与股内收肌之间（图17）。在膝关节以下：隐神经沿着胫骨走行，并与皮下的大隐静脉伴行（图18）。在踝关节水平：隐神经发出的一个分支在皮下隐静脉的内侧。

图17：大腿水平隐神经的断层解剖^[6]

图18：胫骨粗隆水平隐神经断层解剖^[6]

隐神经阻滞适应症：隐神经支配髌骨下方前侧皮肤、膝关节囊前下侧、以及膝至内踝的内侧皮肤的感觉，阻滞下可行大隐静脉剥除术或取大隐静脉的手术，联合坐骨神经阻滞可完成足/踝内侧手术。隐神经阻滞通常与腘窝和踝部阻滞联合进行。有多种方法阻滞隐神经，包括膝关节上方收肌管阻滞和膝关节下方静脉旁路法阻滞等^[18]。也可作为踝关节阻滞的一部分。

⁰⁶

收肌管阻滞

患者的体位可以比较随意，只需方便探头放置和进针，俯卧位和侧卧位都可以，通常使用仰卧大腿外展外旋位（暴露大腿内侧）。患者处于合适体位后皮肤消毒，使用高频线阵探头，将探头放置在大腿中段前内侧或更远端，寻找股动脉动脉短轴切面；也可在腹股沟水平找到股动脉，然后使用彩色多普勒超声向足端追溯其走形直至大腿中下段。探头位于合适位置时，可见皮肤、皮下组织、缝匠肌、股内侧肌和大收肌，股血管和隐神经就位于三块肌肉围成的间隙内，可使用平面内技术，由外向内朝股动脉的方向进针（图19）。针尖的目标位置在缝匠肌与股内侧肌之间、股动脉的前外侧，如果使用神经刺激仪，患者常常诉有隐神经支配区域的异感；针尖到达目标位置回抽无血后，先注射1～2ml局麻药以确认扩散位置，调整后可注射全量局麻药（图20、21）。在成人，10～20ml局麻药足以完成隐神经阻滞。这种阻滞方法的优势在于减少了高位阻滞中股四头肌运动功能被一并阻滞的概率^[19]。

图19：收肌管阻滞的探头和针位置^[11]

图20：收肌管阻滞超声图像

图21：收肌管阻滞解剖结构标注图

静脉旁路法阻滞

患者仰卧位大腿外展外旋位（暴露大腿内侧）后皮肤消毒，使用高频线阵探头，将探头放置在胫骨粗隆前内侧（图22）。隐神经不易辨别，通常位于隐静脉深面附近。由于隐静脉是该技术的一个重要标志，因此探头应轻柔放置，以免压扁隐静脉（SV），也可以绑扎止血带使静脉充盈，方便扫查。探头位置适宜时由浅入深可见皮肤、皮下组织、隐静脉和胫骨，平面内进针至隐静脉深面，回抽无血后，先注射1～2ml局麻药以确认注射的位置是否正确（图23、24）。在成人，隐静脉深部注射大约5～10ml局麻药在隐静脉附近行浸润麻醉即可阻滞隐神经。

图22：静脉旁路法隐神经阻滞的探头位置和进针点^[6]

图23：静脉旁路法隐神经阻滞超声图像

图24：静脉旁路法隐神经阻滞解剖结构标注图

隐神经阻滞的副作用和并发症：尽管隐神经阻滞理论上同样存在所有区域阻滞存在的风险，但该阻滞技术的并发症风险很低。在静脉旁路法阻滞中，由于大隐静脉是主要的定位标志，小的血肿形成也并不少见。

临床应用

传统的椎管内醉对于下肢手术有着确切的镇痛效果，但下肢手术尤其是骨科损伤手术高龄患者多，体位摆放困难，脊柱畸形和脊柱周围软组织钙化导致穿刺操作难度加大，患者夹杂症多、用药多样，椎管内麻醉后更容易出现低血压等不良事件。传统的股神经阻滞采用人体的解剖标志和扪及股动脉搏动进行定位，成功率较低，失败率高达 20% ，且易损伤血管、神经而引起严重的并发症，限制了其在临床上的应用。超声的应用可以避免和发现两个重要的不良事件：血管内注药和神经内注药 ^[20][21] 。超声引导下的股神经阻滞可减少盲探时针尖对血管神经的直接损伤，减少穿刺相关并发症 ^[22] 。随着大量麻醉医生对超声技术的掌握，超声引导下的股神经阻滞在下肢手术中的运用得到了快速发展。

超声引导下的股神经阻滞具有较表浅，易操作，进行抗凝治疗的患者也可以应用的优点。可用于膝关节镜检查术、大腿前部的浅表手术、股四头肌肌腱修复手、髌骨骨折ORIF、髋关节和膝关节置换术，也可以作为多模式镇痛方法的一部分用于股骨干骨折、前交叉韧带重建和全膝关节成形术的镇痛，若联合坐骨神经阻滞，几乎可以阻滞膝关节以下所有区域。Ponde V等的研究表明，在神经刺激器组，坐骨神经阻滞的成功率为76.7%，股神经阻滞的成功率为52%，而超声组坐骨神经阻滞成功率为96.6%，股神经阻滞成功率为100%^[23]。Mariano ER等的研究表明，在股神经置管的操作中超声引导较神经刺激器引导使用的时间更短，不适感更低^[24]，置管更直观可控^[25]。

超声引导下的股神经阻滞较神经刺激器引导下的股神经阻滞安全性高。进行相同的神经阻滞，使用越小剂量的局麻药安全性越高。有研究表明，当超声组和神经刺激器组均由0.5%布比卡因进行股神经阻滞时，超声组进行成功的股神经阻滞所需的容量为0.15mL/kg，而神经刺激器下进行成功的股神经阻滞所需要的容量为0.3mL/kg^[26]。超声引导下股神经阻滞明显减少局麻药的容量，可减少局麻药的吸收，降低局麻药中毒的风险^[27]。

超声引导下股神经阻滞术后镇痛：股神经阻滞已经作为一种安全有效的术后镇痛方式广泛的运用在下肢手术。超声下单次股神经阻滞，可以达到手术中及术后短时间的镇痛。单次神经阻滞作用时间多决定于所用局部麻醉药的作用时间以及局麻药的用量，多采用长效局麻药，持续镇痛效果效果在8～24小时，仍不能完全满足患者术后镇痛的需求^[28]^[29]。因此股神经置管具有更重要的术后镇痛价值。持续股神经阻滞镇痛是在单次股神经阻滞的基础上置入导管，持续性的输注局麻药，实现术中及术后长时间镇痛，又具有持续硬膜外镇痛的长时间镇痛效果，有利于患者早日下床活动，进行功能锻炼，加速患者康复。

参考文献

[1] Enneking FK, Chan V, Greger J, Hadzic A, et al: Lower-extremity peripheral nerve blockade: essentials of our current understand- ing, Reg Anesthes Pain Med 30:4, 2005

[2] Capdevila X, Coimbra C, Choquet O: Approaches to the lumbar plexus: success, risks, and outcome, Reg Anesth Pain Med 30:150, 2005

[3] Marhofer P, Schrogendorfer K, Koinig H, et al: Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time of three-in-one blocks, Anesth Analg 85(4):854-857, 1997

[4] Gruber H, Peer S, Kovacs P, et al: The ultrasonographic appearance of the femoral nerve and cases of iatrogenic impairment. J Ultrasound Med 22:163-172, 2003

[5] Munirama S, McLeod G. Ultrasound-guided femoral and sciatic nerve blocks[J]. Continuing Education in Anaesthesia[J]. Critical Care & Pain, 2013, 13(4):136-140

[6] Admir Hadzic. 外周神经阻滞与超声介入解剖[M].北京大学医学出版社. 2014.8

[7] Ronald D. Miller. 米勒麻醉学第八版[M]. 北京大学医学出版社. 2016.8

[8] Soong J, Schafhalter-Zoppoth I, Gray AT: The importance of transducer angle to ultrasound visibility of the femoral nerve. Reg Anesth Pain Med 30:505, 2005

[9] Dalens B, vanneuville G, Tanguy A: Comparison of the fascia iliaca compartment block with the 3-in-1 block in children, Anesth Analg 69:705-713,1989

[10] Sites BD, Spence BC, Gallagher JD, et al: Characterizing novice behavior associated with learning ultrasound-guided peripheral regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 32:107-115, 2007

[11] Modified from Gray AT: Atlas of ultrasound-guided regional anesthesia, ed 2, Philadelphia, 2012, Saunders

[12] Capdevila C, Coimbra C, Choquet O: Approaches to the lumbar plexus; Success, risks, and outcome. Reg Anesth Pain Med 30:150, 2005. 54, Lopez S, Gros T, Bernard N, et al: Fascia iliaca compartment block for femoral bone fractures in prehospital care. Reg Anesth Pain Med 28:203, 2003

[13] Aszmann OC, Dellon ES, Dellon AL. Anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve and its susceptibility to compression and injury. Plastic and reconstructive surgery

[14] W. Michael Bullock, MD, PhD; Suraj Yalamuri, MD; Stephen Gregory, MD; Stuart Grant, MB, ChB. Department of anesthesiology, Duke University Hospital, Durham, NC. Ultrasound guided Suprainguinal Fascia Iliaca(SIFI) Nerve Block For Total Hip Arthroplasty

[15] Tank, Patrick W. Grant’s Dissector, 12 th ed

[16] Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z: The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia: the “3-in-1 block”, Anesth Analg 52:989, 1973

[17] Marhofer P, Nasel C, Sitzwohl C, Kapral S: Magnetic resonance imaging of the distribution of local anesthetic during the three- in-one block, Anesth Analg 90:119, 2000

[18] Benzon HT, Sharma S, Calimaran A: Comparison of the different approaches to saphenous nerve block, Anesthesiology 102:633, 2005

[19] Andersen HL, Gyrn J, Møller L, et al: Continuous saphenous nerve block as supplement to single-dose local in ltration analgesia for postoperative pain management after total knee arthroplasty, Reg Anesth Pain Med 7, 2012

[20] Schafhalter-Zoppoth I, Zeitz ID, Gray AT: Inadvertent femoral nerve impalement and intraneural injection visualized by ultra- sound, Anesth Analg 99(2):627-628, 2004

[21] Fredrickson MJ: Case report: Neurological de cit associated with intraneural needle placement without injection, Can J Anaesth 56(12):935-938, 2009

[22] Warman P, nicholls B. Ultrasound-guided nerve blocks: efficacy and safety[J]. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 2009, 23(3):313-326

[23] Ponde V, Desai AP, Shah D. Comparison of success rate of ultrasound-guided sciatic and femoral nerve block and neurostimulation in children with arthrogryposis multiplex congenital: a randomized clinical trial[J]. Pediatric Anesthesia, 2013, 23(1):74-78

[24] Mariano ER, Loland VJ, Sandhu NPS, et al. Ultrasound guidance versus electrical stimulation for femoral perineural catheter insertion[J]. Journal of Ultrasound in Medicine, 2009, 28(11):1453-1460

[25] Li M, Xu T, Han W, et al. Use of ultrasound to facilitate femoral nerve block with stimulating catheter[J]. Chinese Medical Journal-Bei-jing, 2011, 124(4):519

[26]Oberndorfer U, Marhofer P, Bosenberg A, et al. Ultrasonographic guidance for sciatic and femoral nerve blocks in children[J]. British Journal of Anaesthesia, 2007, 98(6):797-801

[27] 周婕姝. 超声引导下股神经阻滞的研究进展[J]. 四川医学1004-0501(2014)09-1252-03

[28] Duarte V M, Fallis W M, Slonowsky D, et al. Effectiveness of femoral nerve blockade for pain control after total knee arthroplasty[J]. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 2006, 21(5):311-316

[29] Paul JE, Arya A, Hu rllburt L, et al. Femoral nerve block improves analgesia outcomes after total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2010;113;1144