访谈 丨如何管好用好协议管理,把好基金监管第一道防线?

2021
06/29

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中国医疗保险
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来源:中国医疗保险

作者:王宗凡  中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任


《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)已于今年5月正式实施,我国医疗保障基金监管正式步入法治化轨道。《条例》(第四条)规定,医疗保障基金监管实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的全方位监管。虽然《条例》的主体部分是规制政府的行政监管,但在第二章“基金使用”部分对医保经办的协议管理也有所规制。可以说,医保经办的协议管理是全方位医保基金监管体系的重要一环。那么,如何管好用好协议管理,充分发挥协议管理在规范和约束医药服务行为、提升医保基金使用效率方面的重要作用?就此问题,中国医疗保险(ID:zgylbxzzs)与中国劳动和社会保障科学研究院王宗凡主任进行了深入交流。

中国医疗保险:在全方位医保基金监管体系中,您认为政府、特别是医疗保障部门应当发挥主导作用?

王宗凡:

医疗保障部门的基金监管责任体现在两个方面,一方面利用行政权力直接开展行政监管,另一方面通过所属的医保经办机构开展协议管理。医保经办机构与医药机构之间关系是购买服务的契约关系,医保经办机构与医药机构签订的协议既是医保经办机构向医药机构支付医保基金的依据,也是医保经办机构引导、约束和规范医药机构医疗服务行为的管理手段。也就是说,协议管理是基金监管的基础。


中国医疗保险:《条例》中对于协议管理有哪些规定?

王宗凡:

《条例》要求,建立健全医疗保障经办管理体系(第九条),医保经办机构要与医药机构协商签订服务协议,通过协议管理规范医药服务行为(第十一条)。经办机构的协议管理在医保基金监管体系中不可或缺。《条例》把对医疗保障经办管理及协议管理的规制(第二章)置于行政监管(第三章)之前,凸显经办管理及协议管理在医保基金监管体系的基础、优先地位。在社会医疗保险体制下,医保与医药机构之间的关系首先是购买方与供给方的服务购买契约关系,医保基金使用主要通过医保经办机构向医药机构支付医药费用来实现,基金使用的监管也以医药服务提供、费用支付过程的监管最为重要。可以说,协议管理是全方位医保基金监管的第一道、也是最为重要的防线,在加强医保基金监管中居于基础性地位。从医保部门的监管责任分担来看,管好用好协议管理,把好基金监管的第一道关口,也有助于减轻医保行政监管的压力。


中国医疗保险:协议管理的先行条件是得有“协议”,其重要性不言而喻。您认为医保和医疗机构双方应当如何签订协议?

王宗凡:

协议是约束医保经办机构、医药机构双方行为的法律文书。签好协议是管好用好协议管理的基础。


首先,协议应当由医保经办机构与医药机构双方协商制定。《条例》要求医保经办机构应当与医药机构建立协商谈判机制,在充分协商的基础上签订服务协议(第十条)。通过平等协商、基于共识达成的协议才能获得双方的充分认可,从而有助于双方共同遵守协议,充分履行协议约定的责任和义务。


其次,协议应当对双方的基本要求和行为规范提出全面、合理的约定,对违约如何处置给出明确的规定。《条例》第十二条规定了双方的基本责任,也就是医保经办机构要及时支付医保基金、医药机构要提供合理医疗服务、合理使用医保基金,第十四至十七条分别规定了医药机构内部管理制度建设要求以及就医管理、医疗服务提供、费用支付、相关信息管理等方面的行为规范要求,这些规范性要求为医保经办机构的相关管理行为、特别是医药机构的相关管理制度建设以及规范医疗服务行为提供了基本的遵循。《条例》第十三条则明确了医药机构发生违反协议的行为所应给与的不同强度的处置、处罚措施。与行政监管主要依托明确的法律法规条文来开展行为识别和实施处罚不同,协议的管理依据的主要是协议文本中既有的约定,医保经办机构只能主要依据协议中的具体规范性条款来约束医药机构的行为,也是依据违约责任的条款来实施对违约行为的处置和处罚。


中国医疗保险:有了签订好的“协议”之后,您认为对于医保经办机构来讲,应该如何加强协议管理?

王宗凡:

在这里需要意识到一点,虽然医疗服务协议是双方协商签订,协议对双方的行为都有约束、规范之用,但从协议的具体内容来看,针对医药机构的约束性、规范性条款要远多于针对医保经办机构的约束性、规范性条款。服务协议主要是用来约束、规范医药机构行为,促进医药机构合理医疗、合理使用医保基金。


医保经办机构既是协议的签约一方,也是开展协议管理的主体。最高人民法院已明确医保经办机构与医药机构签订的服务协议是行政协议,服务协议受行政法规制。因此,医保经办机构具有依托协议约定履行监督管理医药机构医疗服务行为的法定责任。


《条例》第九条要求医保经办机构应当做好服务协议管理、费用监控、待遇审核等工作。在医保主管部门有关协议管理的文件中,也要求医保经办机构应当开展费用审核,规范初审、复审两级审核机制,采用现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控相结合的检查方式,全方位开展对医药机构履行协议情况的监督检查。


另外,《条例》第十三条明确授权医保经办机构在医药机构发生违约行为时的处置权,医保经办机构可以督促其履行协议、依约暂停或不予支付费用、追回违规费用、中止医药服务、解除协议等。《条例》第十三条还规定,医保经办机构发生违约,医药机构可以依法申请行政复议或提起行政诉讼,这为医药机构提供了约束医保经办机构不当使用协议管理权的重要手段,有助于促使医保经办机构管好协议、合理合规开展协议管理。


中国医疗保险:医药机构是医保基金使用的第一线,自然也应该在维护医保基金安全中发挥着重要作用。那么,作为协议管理中主要被监管的一方,您认为医药机构应该如何依据协议,进行自我管理呢?

王宗凡:

减少基金使用的浪费和损失、提高医保基金使用效率,关键在于充分发挥医药机构的作用。服务协议不仅仅是医保经办机构用来监管、约束医药机构行为的管理工具,也是医药机构自觉依约约束和规范自身行为的重要依据。《条例》的第十四至十六条明确了医药机构在内部管理制度、就医管理、费用支付、信息管理等方面的行为做出了具体的正向提倡性要求和反向禁止性要求,前者如“应当提供合理、必要的医药服务”等,后者如“不得分解住院、挂床住院、不得过度诊疗、过度检查”等。虽然《条例》中明确规定了医药机构违约、违法应当受到处置、处罚(第十三条)乃至承担相应的法律责任(第四章第三十八至四十条),但医药机构应当用好协议,自觉遵守和履行协议要求,主动依照协议的约定加强机构管理和医务人员管理,规范医疗服务行为,避免违规违法而受到不必要的处置、处罚,以免造成自身利益的重大损失。


中国医疗保险:感谢您今天的解读,最后,能否请您对协议管理的要点进行简单的总结?

王宗凡:

协议管理是医保基金监管体系中的基础性监管,协议管理地位突出、作用重大。应当通过充分的协商谈判签好协议,医保经办机构应当依法依约管好协议,发挥协议管理的约束作用,医药机构为了自身的良性发展应当用好协议、自觉遵守协议、依约开展规范的医疗服务活动,合理医疗、合理用药。此外,还应当做好协议管理和行政监管的衔接配合,促进政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合,通过全方位的监管形成更强大的监管合力,更好地保障医保基金安全,更有效地提升医保基金使用效率。

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关键词:
防线,基金,协议,监管,管理,医保

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