【衡道丨笔记】「白求恩·肿瘤病理学社」之「三甲病理现场」课程学习笔记（三）

1. 起源于胚胎早期的神经嵴细胞，生成黑素的细胞；
   

2. 分布于基底层细胞之间（每10个基底细胞中约一个黑素细胞）和毛囊内，胞浆中含黑素体（melanosome），其内的酪氨酸酶将酪氨酸转化为黑素（melanin）；

3. 一个黑素细胞约供给10个基底细胞所含色素（1:10），此为一个黑素单位（颊部约1:4）。HE切片显示为胞浆透明的细胞，位于基底细胞层内；

4. 黑色素细胞特征性标志物：S-100、SOX-10、MelanA、HMB45、Tyrosinase、MITF等。 

1. 黑色素瘤占恶性肿瘤的3%，好发于白种人，白种人主要为皮肤黑色素瘤；

2. 在许多欧洲国家，恶性黑色素瘤发病率以每年3%-7%的速度增长；

3. 我国年发病率约十万分之一，并持续增长，肢端及粘膜型恶黑较欧美多见。 

1. 美国国立癌症研究所提出临床的早期诊断方法 “ABCD”。 所谓ABCD是代表4种征象，利用这4种征象来区分普通痣与恶性黑色素瘤；

2. A（Asymmetry）不对称性；

   B（Border）不规则的边界；

   C（Color）颜色不均匀；

   D（Diameter）直径大于6mm；

   2011版新增E“演变”（Evolution）。

• 恶性雀斑型：老年人好发，日光照射部位：颜面部；

• 表浅播散型：白种人好发，间断接受光照部位：背部和小腿；

• 肢端雀斑型：我国较多，无毛部位：手掌、足底皮肤和甲床；

• 结节型：快速生长，膨胀性丘疹/结节；

1. 水平（放射）生长期：肿瘤性黑素细胞不具有成瘤性。

a) 原位黑素瘤阶段：黑素瘤细胞局限于表皮内；

b) 微浸润期：进入真皮乳头层，真皮内瘤细胞巢小于表皮内瘤巢，若出现核分裂象，则归为垂直生长期。常伴淋巴细胞与组织细胞浸润，有特征性的自行消退；

2. 垂直（侵袭）生长期：进入真皮的肿瘤具有成瘤性。组织学表现：真皮内出现大于表皮内瘤巢的肿瘤细胞团， 细胞与放射生长期不同，可呈多形性，伴凋亡。核分裂象常见，可见退变，但基底部少见；

1. 黑色素瘤可分为3类（AJCC）：

a) 局限性疾病：（原发）无转移证据（I-II期）

b) 区域性疾病：淋巴结外肿瘤累及（III期）

c) 远处转移：肝、肺、脑转移（IV期）

2. 预后指标：

Breslow 厚度、核分裂、肿瘤中浸润淋巴细胞（TIL）、肿瘤消退、溃疡、微卫星灶、血管及神经侵犯。

3. Breslow厚度：

指皮肤黑色素瘤的肿瘤厚度，是T分期的基本指标。 

需注意：

a) 要垂直于皮肤表面切割才能很好评估；

b) 从表皮颗粒层顶部开始测量，息肉状肿瘤也无差别，测量最厚处；

c) 有溃疡时从溃疡基底部开始测量；

d) 表皮退行性变时的评估：说明表皮有退行性变，估算Breslow thickness，并注明此时不能准确测量Breslow thickness；

e) 关于恶性黑色素瘤皮肤附件的延伸，除非它是唯一的浸润灶，否则不测量附件浸润时的厚度（当它是唯一的浸润灶时，就要从外毛根鞘内表面上皮层或汗腺的上皮层到附件周围最深的浸润灶进行测量，同时也要报告此浸润灶距离表皮颗粒层的距离，此时需要注明测量Breslow thickness的方法，并说明前者更能准确代表Breslow thickness）；

f) 微卫星灶、脉管瘤栓不计算在Breslow thickness；

g) 在再切除或表浅切除的标本，用“at least”取代精确的测量；

h) 注意鉴别真皮内的黑色素瘤细胞、痣细胞及噬色素细胞。

4. Clark 分级（Clark level）：

指皮肤黑色素瘤的浸润深度，分为5级

• 1级表示肿瘤局限于表皮层（原位黑色素瘤）

• 2级表示肿瘤浸润真皮乳头层但尚未充满真皮乳头层

• 3级表示肿瘤细胞充满真皮乳头层到达乳头层和网状层交界处

• 4级表示肿瘤浸润真皮网状层

• 5级表示肿瘤浸润皮下组织

注：Clark 分级多适用于≤1mm薄的非溃疡性病灶，无真皮内核分裂，III、IV级重复性较差 

5. 溃疡形成（Ulceration）：

排除外伤史或手术，显微镜下肿瘤表面表皮全层缺如，同时伴有炎性反应（如纤维素沉积、中性粒细胞渗出、肉芽形成等）。是黑色素瘤T分期的重要指标。一些研究已经证明溃疡的程度（以百分比计，宽度或直径）更准确地预测预后。

6. 核分裂计数（MR）：

a) 目前不是黑色素瘤T分期的指标；

b) 对皮肤浸润性黑色素瘤预后具有重要意义；

c) 采用真皮热点区或代表性区域核分裂象计数，按每平方毫米计数（20mm目镜高倍视野为0.196mm²，22mm目镜高倍视野0.237 mm²）；

d) 不建议增加额外切片数进行核分裂象计数，即使初始常规检查未发现核分裂象的病例；

e) T1期的确定不再包括真皮有丝分裂率，但它仍然是所有厚度分类的重要预后因素，应包含在恶性黑色素瘤活检和手术切除的病理评估中。多因素分析发现MR（<1/mm²、1-6/mm²、>6/mm²）是重要的预后因素。 

7. 肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocytes） ：

在肿瘤细胞之间浸润、破坏肿瘤细胞巢的淋巴细胞;不包括围绕于肿瘤周边的淋巴细胞;当肿瘤浸润淋巴细胞较多时提示预后好；

可用浸润淋巴细胞的密度和范围来表示程度：

a.无肿瘤浸润淋巴细胞；

b.有但不活跃（局灶区域有肿瘤浸润淋巴细胞）；

c.有活跃（整个肿瘤床内弥漫的淋巴细胞浸润，贯穿全部垂直生长深度或超过整个基底部)。 

8. 微卫星转移灶（microsatellites）：

a) 位于皮肤或皮下组织的显微镜下转移灶 

b) 邻近或位于原发性黑色素瘤深部 

c) 第8版AJCC强调，微卫星灶不与原发灶相连续，周围缺乏纤维化及炎症反应 

d) 预后不良的因素 

e) AJCC分期第8版：不做大小和距离要求（≥50μ m）

f) 注意附件周围延伸或深部形态不规则

9. 卫星转移（satellite metastases）：

与皮肤黑色素瘤原发灶间距不超过2cm的肉眼可见的皮肤和（或）皮下转移灶。

10. 移行转移/中途转移（in- transit metastases）：

位于皮肤黑色素瘤原发灶和区域淋巴结之间的皮肤和（或）皮下组织中，且与原发瘤间距超过2cm的临床显性转移灶。

11. 消退：

包括临床消退和组织学消退，对于临床和组织学消退的判断仍较为困难且有一定争议。

a) 临床消退：表现为灰色、白色或粉红斑。

b) 组织学消退一般指机体对黑色素瘤的自主反应，包括淋巴细胞浸润、黑色素瘤细胞减少或消失、凋亡、噬黑素细胞反应、真皮纤维化和表皮萎缩等。 

12. 脉管侵犯：

有内皮被覆、与血管腔面相连（血管环周一半以上）、和/或伴纤维素性血栓。

13. 神经侵犯：发生肿瘤主体之外的神经周围侵犯和（或）神经内侵犯。若是位于肿瘤主体内部的黑色素瘤细胞包绕神经，不属于亲神经性。

a) 引用2018版WHO黑色素瘤分类，综合病因（紫外线）、发病部位、分子途径及组织学特征进行分类。

b) 日光暴露相关的黑色素瘤有：浅表播散型、恶性雀斑型、促结缔组织增生性黑色素瘤。

c) 非日光暴露相关的黑色素瘤有：Spitz黑色素瘤、肢端黑色素瘤、粘膜黑色素瘤、起源于巨大先天性色素痣的黑色素瘤、起源于蓝痣的黑色素瘤、眼葡萄膜黑色素瘤。

d) 我国人群中，最常见是肢端型，其次粘膜型。

1. 甲下黑色素瘤，又称甲单位黑色素瘤（melanoma of nailapparatus），属于肢端黑色素瘤的亚型，占亚裔人群肢端黑色素瘤的10%~20%。最常见的累及部位为大拇指/趾甲下。

2. 哈钦森征（Hutchinson's sign）特指甲黑色素瘤延展至甲周组织（近端甲皱襞、甲下皮、指/趾腹或侧缘甲皱襞），为恶性征象。哈钦森征阳性或者甲板破坏是甲黑色素瘤诊断的重要线索。 

哈钦森征

选自WHO classification of tumours skin tumours(4th ed)

3. 甲下黑色素瘤预后差，原因与诊断延迟有关。其组织学亚型主要为肢端雀斑型，此外也有浅表播散型、结节型、结缔组织增生型和化生型等。 

4. 甲下黑色素瘤活检要求：一份理想的甲活检标本需有正确的方向，包括有甲母质、甲床、甲板和部分甲周组织，深度要到达指/趾骨周围组织。 建议行纵向甲活检，并在送检标本时提供甲的标准化示意图和准确的临床信息。甲床黑线病理活检不是单纯拔除指甲，而是应当活检甲根部皮肤返折下的指甲生发层区域内的黑斑组织，当黑斑已出现甲下区域或甲旁区域皮肤的浸润（哈钦森征）时，也应当一并切除活检。

纵向甲活检

选自WHO classification of tumours skin tumours(4th ed)

1. 是一组形态学特殊的黑色素细胞肿瘤谱系，由大的上皮样细胞和（或）梭形细胞组成，并具有特殊的组织学结构（如可见到Kamino小体等）。谱系的两端分别为Spiz痣（Spitz nevus）和 Spitz黑色素瘤，后者亦称恶性 Spitz 肿瘤（malignant Spitz tumor），介于两者之间为中间型肿瘤，称之为非典型 Spitz肿瘤（atypicalpitz tumor，AST）。

2. Spiz痣：分布对称、相邻细胞巢形态一致、Kamino小体。

3. Spitz痣样恶性黑色素瘤：活跃的核分裂象、靠近病变基底部的核分裂象、异常核分裂象。

4. 对Spitz病变、即使具有典型Spitz痣所有特征的病例也一般建议完整切除。非典型性显著、则诊断为恶性黑色素瘤，治疗也是完整切除。

5. 多达 20%的Spitz痣有HRAS突变。在大约55%的Spitz痣和AST中，染色体重排导致的融合蛋白与HRAS突变互斥。涉及激酶基因ROS1、ALK、BRAF、NTRK1、NTRK3、MET和RET。HRAS突变和激酶融合在黑色素瘤中很少见，但它们也可以在MST中检测到。与黑色素瘤不同，在 spitzoid 肿瘤中通常不存在BRAF和NRAS突变。

1. IHC：Mart-1，Tyrosinase，HMB45，S-100，P27，P53，Ki-67，SM5-1，Bcl-2，CyclinD1\D3，P16；

(A)皮内痣，(B)非典型痣，(C)痣样恶黑

选自Ohsie SJ, Sarantopoulos GP, Cochran AJ, Binder SW. Immunohistochemical characteristics of melanoma. J Cutan Pathol. 2008 May;35(5):433-44. doi: 10.1111/j.1600-0560.2007.00891.x.

2. 前驱病变是由MAPK通路基因突变。

• 明确的良性病变仅包含BRAF V600E 突变，而那些被归类为中间的病变富含NRAS突变和其他驱动突变；

• 共有 77% 的中间病变和原位黑色素瘤区域含有TERT启动子突变；

• CDKN2A 的双等位基因失活仅出现在侵袭性黑色素瘤中；

• PTEN和TP53突变仅在晚期原发性黑色素瘤出现；

• 点突变负荷从良性到中间病变增加到黑色素瘤，拷贝数改变仅在侵袭性黑色素瘤中变得普遍。

日光暴露部位黑色素瘤进展的模型

选自Shain AH, Yeh I, Kovalyshyn I, et al. The Genetic Evolution of Melanoma from Precursor Lesions. N Engl J Med. 2015 Nov 12;373(20):1926-36. doi: 10.1056/NEJMoa1502583.

3. 多位点荧光原位杂交：包括四色经典探针CCND1(11q13)、RREB1(6p25)、MYB(6q23)和6号染色体着丝粒，以及补充双色探针MYC(8q24)和CDKN2A(9p21)作为皮肤黑色素细胞肿瘤良恶性鉴别的一种辅助手段，具有较好的灵敏度和特异度，若有条件，推荐在良恶性鉴别诊断困难的病例中选择性使用。

1. 解读申请单

a) 年龄：随着年龄增加发病率增加，10岁以下儿童极少

b) 部位：肢端、生殖器、乳线、肚脐、皮肤皱褶处等有不典型特征

c) 临床考虑：富有经验的临床医师诊断为痣，病理诊断恶黑要慎之又慎

2. 低倍诊断线索

a) 大小（Size）：最大径<4mm一般均为良性。

b) 对称（Symmetry）:病变中央划垂线比较两侧生长方式、细胞密度、细胞学特点等。

c) 界限（Circumscription）:最令人信服的证据是在病变的两侧均有明确的病变细胞巢与正常组织之间的分界。

d) 日光性损伤（Sun damage）：伞状征（umbrella sign)，痣长期存在时，对下方的真皮是有一定保护作用的，因此下方的弹力纤维变性程度是轻微的; 而恶性黑色素瘤则会推挤下方的弹力纤维。

3. 中-高倍诊断线索

a) 对于痣来说，交界处的黑色素细胞主要呈巢团状排列，巢团状结构的大小均一、分布均匀。恶性黑色素瘤生长方式杂乱，有融合性区域，常超出真皮乳头顶端。

b) 真皮乳头表面划一条“辅助线”会很有帮助:病变位于该线之上、无活性的病变可能是良性，而位于该线之上但显著生长者则需引起重视。

d) 典型情况下，良性病变在深部会表现出细胞学特征的改变，所谓成熟现象，总体来说，良性病变中的核分裂较少。如果核分裂易见，或呈簇状分布，则要更多的考虑恶性黑色素瘤。

黑素细胞病理学评估工具和诊断分层方案（MPATH-Dx）

选自Lott JP, Elmore JG, Zhao GA, et al. Evaluation of the Melanocytic Pathology Assessment Tool and Hierarchy for Diagnosis (MPATH-Dx) classification scheme for diagnosis of cutaneous melanocytic neoplasms: Results from the International Melanoma Pathology Study Group. J Am Acad Dermatol. 2016 Aug;75(2):356-63. doi: 10.1016/j.jaad.2016.04.052.

皮肤黑色素瘤病理诊断报告书建议格式

选自《黑色素瘤病理诊断临床实践指南（2021版）. 中华病理学杂志, 2021, 50(6)：572-582.》