小儿术前禁食研究进展

2021
07/02

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古麻今醉
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詹雅岚 左云霞 赵雨意

四川大学华西医院麻醉科,成都 610041

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(06):625-628.

DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20200709-00308


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【综述】

从1960年开始,术前禁食成为常规的术前准备之一 。1999年,ASA在首次发表的术前禁食指南中提出,对于择期手术需要镇静或麻醉的患者(包括小儿)术前禁食标准为:清饮料2 h、易消化的固体食物6 h、不易消化的固体食物8 h 。2011年欧洲麻醉医师协会(European Society of Anesthesiology, ESA)发布的术前禁食指南建议成年人或小儿择期手术禁食时间为清饮料2 h、母乳4 h、牛奶或配方奶粉6 h、淀粉类固体食物6 h、脂肪类固体食物8 h 。2020年,英国的一家机构调查了该院择期手术小儿术前禁食时间,发现固体食物的平均禁食时间为11.7 h、液体平均禁食时间为6.9 h 。尽管指南推荐的禁食时间具有指导意义,但在实际临床工作中,小儿的实际禁食时间远大于指南时间。本文回顾了近20年有关小儿术前禁食的指南,总结了小儿术前禁食的现况,分析超长禁食发生的原因以及缩短小儿术前禁食、提高小儿舒适度的方案。旨在为缩短小儿术前禁食、禁饮时间提出理论依据。


 

1 小儿术前禁食指南

     

从1960年开始,对于没有危险因素需要进行择期手术的患者(包括小儿)广泛采用的是午夜禁食,即术前1 d午夜开始禁食 。在过去20年中,不同国家的术前禁食指南不尽相同。ASA在1999年发布的术前禁食指南中建议,成年人或小儿术前禁清饮料时间为2 h、禁食易消化的固体食物6 h、禁食不易消化的固体食物8 h 。2005年挪威发布指南,参考已发布的指南并作出更新,建议成年人和儿童在麻醉前禁食清饮料2 h、禁食母乳或配方奶粉4 h、禁食固体食物6 h;并建议麻醉前2 h应避免吸烟以及嚼口香糖,成年人术前1 h内最多口服饮用水150 ml,儿童最多口服饮用水75 ml 。


ESA在2011年发布的禁食指南中更新 :① 应鼓励成年人和儿童在择期手术前(包括剖宫产)2 h饮水;② 除指南小组的1名成员外,其他成员均认为茶或咖啡中加入牛奶(小于总体积的1/5)仍然是澄清液体;③ 婴幼儿在择期手术前4 h饮用母乳、术前6 h饮用配方奶粉是安全的,术前2 h应像成年人一样给予清水;④ 对于成年人和儿童,择期手术前6 h应禁食固体食物;⑤ 不应因为患者在麻醉前咀嚼口香糖、吸吮固体糖果或吸烟而取消或推迟手术;⑥ 这些建议也适用于肥胖、胃食管反流、糖尿病患者以及孕妇;⑦ 没有足够的临床获益证据建议在非产科患者进行择期手术前常规使用抗酸药、甲氧氯普胺(胃复安)或H2受体拮抗剂;⑧ 对于患者(包括糖尿病患者)而言,在择期手术前2 h内饮用碳水化合物饮料是安全的,并可改善主观幸福感,减少口渴和饥饿感,并降低术后胰岛素抵抗的发生。


2014年我国结合国内外麻醉医师协会相关禁食指南也制定了关于成年人和小儿手术麻醉前建议禁食时间:建议禁食清饮料2 h、母乳4 h、牛奶或配方奶粉6 h、淀粉类固体食物6 h、脂肪类固体食物8 h。


 

2 小儿术前禁食的现况

     

2.1 小儿术前实际禁食时间

国内外指南推荐的禁食时间具有指导意义,但在临床工作中小儿术前实际禁食时间远大于指南指导的时间。


英国一家儿童医院调查了1 382例接受牙科手术的小儿,其禁食固体的时间长达12 h,禁液体的时间近8 h 。在美国开展的类似研究,纳入了332例需要接受全身麻醉的小儿,其禁清饮料10.51 h、禁母乳6.27 h、禁配方奶粉或牛奶9.9 h、禁易消化的轻食11.22 h、禁不易消化的固体食物12.25 h 。尼日利亚的一项研究分析了超长禁食与小儿低血糖发生的关系,该机构的78例小儿在接受门诊手术前平均禁食固体时间为(13.4 ±3.5) h,范围为4.0~18.5 h 。


国内也有相关的现况调查,广西医科大学附属第一医院的一项现况调查发现,婴儿及新生儿组(<6个月)平均禁食禁饮时间7.12 h,婴儿组(7~12个月)平均禁食时间8.01 h、禁饮时间7.33 h,幼儿组(1~3岁)平均禁食时间9.58 h、禁饮时间9.35 h,儿童组(>3岁)平均禁食时间12.13 h、禁饮时间10.34 h,各个年龄组总体平均禁食10.23 h、禁饮9.15 h 。还有类似的研究,发现择期手术前小儿禁饮以及禁食时间最长分别为9、13 h 。


2.2 小儿术前超长禁食的危害

超长禁食会带来一系列不愉快的主观感受,包括饥饿、口渴、紧张、焦虑等。上述研究中接受牙科手术的小儿中,大多数(56%)感到非常饥饿,近1/3(26.7%)感到非常口渴,这些不愉快的感受可能会造成小儿术前哭闹、不适,加重紧张情绪、降低小儿及家长的满意度等 。有研究表明长时间禁食后,小于36个月的婴幼儿可能出现酮症酸中毒和低血糖症,如果禁食时间超出指导标准2 h以上则更加明显 。


郑州大学附属儿童医院开展了一项随机对照研究,结合快速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的概念将60例胆总管囊肿小儿随机分为对照组(传统围手术期禁食管理)和试验组(术前6 h给予流食,2 h给予麦芽糊精果糖饮品5 ml/kg),术后观察两组小儿主观感受以及并发症,结果发现试验组小儿主观感受(口渴、饥饿、恶心、胃部不适)发生率明显低于对照组,试验组小儿肠粘连和切口感染的发生率明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05) 。


2.3 小儿术前超长禁食的原因及对策

大量临床研究和我们临床工作中都发现 ,小儿实际的禁食时间远远大于指南推荐的时间,其原因很复杂。如:外科医师与麻醉医师一味认为禁食时间越长越安全,而没有考虑到长时间禁食对小儿产生的危害;医护人员在对家长进行禁食指导时只交代了禁食时间不足所带来的危害,而忽略掉了饥饿、口渴不利于小儿的主观感受以及客观指标;医护人员交代内容不一致,如病房护士以及外科医师根据手术时间交代小儿最后进食时间,而麻醉医师则根据禁食指南进行指导,导致家长在接受到不同的信息时而选择了更保守的时间。针对以上问题,需要外科医师、麻醉医师以及病房护士三方共同协助建立沟通,对家长进行科学的术前宣教,以规避这类问题的发生。


还有家长希望小儿术前1 d能得到充分休息,因此及早进行喂食,或者不愿意叫醒熟睡中的孩子进行喂食 。针对这种现象,最好的办法是在特定的时间点给予孩子指定的食物或饮料。悉尼儿童医院从2010年开始实施了一项措施,计划麻醉前每隔1 h向小儿提供3 ml/kg的水或苹果汁。同时麻醉医师可以随时电话至病房示意中止提供饮料。他们回顾性分析2010年7月至2014年6月与麻醉相关反流误吸的发生率,与前4年相比没有明显变化。表明了缩短禁饮时间没有增加不良后果,还可以改善小儿及家长的情绪 。因此病房可以效仿悉尼儿童医院,向小儿提供糖水或清饮料,由护士按医嘱执行,以减少家长原因导致的超长禁饮时间。


手术接台时间不确定、手术被迫中止等,造成小儿禁食时间延长的现象屡有发生,因此相对宽松的禁饮政策可能对患儿会有所帮助。一些研究机构引入了“6‑4‑0”的优化方案,即在小儿进入手术间前可以自由饮用清饮料。瑞典的一家医院回顾分析了2008年至2013年实施优化禁食方案后在该院行择期手术的10 015例病例资料,仅有3例(0.03%)发生了误吸,没有病例需要取消手术、重症监护或通气支持,没有因为误吸造成死亡的报道 。这跟传统禁食方案的小儿误吸发生率(0.10%)基本一致。


 

3 缩短超长禁食的尝试

     

3.1 优化禁食方案

基于超长禁食可能带来的危害,许多研究提出了缩短术前禁食时间、提高小儿舒适度以及改善生理状况的方案。包括在特定时间提供糖水的方案 ;类似的一项在墨西哥开展的研究,将术晨06:00~06:30饮用苹果汁的小儿与过夜禁食的小儿相比较,发现饮用苹果汁的小儿术前焦虑发生率明显减少,且没有因为禁食时间不足而延迟手术 。这种方法既节约医疗资源,又使小儿及家属更易于接受。


宽松的禁食政策即术前1 h或术前自由饮用清饮料可以显著减少平均禁水时间 。一项在苏黎世大学儿童医院进行的研究对比分析了自由禁食组(允许术前自由饮用清饮料)和标准禁食组(禁用清饮料2 h)的胃pH值[1.6(1.5~1.8)比1.6(1.4~1.7),P=0.237]和残留体积[0.38(0.1~1.1) ml/kg比0.43(0.13~0.73) ml/kg,P>0.05,P=0.535],结果显示差异无统计学意义 。但宽松的禁食政策缺乏更多的循证医学数据,术前自由饮用清饮料的安全性还有待进一步的研究论证。


Dennhardt等 建立了优化禁食方案,具体包括以下几项:① 鼓励护士和患儿父母在指南推荐的最晚时间点给孩子喂食;② 所有非首台手术的小儿均可自由饮用清饮料至第2天清晨;③ 如遇手术日程变更或延误,鼓励麻醉医师在清晨致电病房下达新的禁食令;④ 对病房的护士和外科医师进行宣教,以缩短超长禁食时间,提高小儿舒适度以及代谢稳定性。实施优化禁食方案后,他们发现对于0~36个月接受择期手术的婴幼儿,禁食时间明显缩短[(6.0±1.9) h比(8.5±3.5) h],麻醉期间的血流动力学及代谢明显改善:MAP维持更高[(55.2±9.5) mmHg比(50.3±9.8) mmHg,1 mmHg=0.133 kPa],低血压的发生率更低(0比10%),血中酮体浓度更低[(0.2±0.2) mmol/L比(0.6±0.6) mmol/L)]。英国一家儿童机构研发了类似的质量改进方案,通过干预手术开始时间,为父母提供准确的信息,并指导小儿及其家长术前1 h饮水等,将平均禁饮时间缩短至3.1 h,并将禁饮时间小于4 h的小儿比例从19%提高到72% 。


以上方案都在一定程度上缩短了小儿术前禁食、禁饮的时间,但各个机构的方法都具有一定局限性,缺乏统一的标准,并且还具有可以改善的空间,因此还有进一步研究探索的价值。


3.2 术前口服碳水化合物

在2011年ASA以及ESA发表的成年人围手术期禁食指南中,术前摄入碳水化合物的推荐等级是非常推荐、证据等级高 。小儿围手术期也做了术前摄入碳水化合物的研究。2018年在奥地利进行的一项随机对照研究对比了儿科术前标准禁食组和术前碳水化合物组,患儿胃内容物pH以及体积,得出的结论是术前口服碳水化合物可以减少胃内容物,而胃内容物被视为围手术期误吸发生率以及严重程度的替代指标 。还有应用超声评估术前2 h饮用碳水化合物10 ml/kg对小儿胃内容物体积的影响,最后得到的结论是饮用碳水化合物可减少胃内容物的体积,并且不会引起恶心、呕吐、误吸等并发症 。但以上研究纳入的小儿年龄一般都大于2岁,对于2岁以下的婴幼儿尚无令人信服的证据支持在围手术期中推荐碳水化合物饮料,还需要更多的证据证明术前碳水化合物的安全性和有效性。


 

4 展 望

     

一篇发表在英国麻醉杂志上的综述总结到:应该优化儿童围手术期禁食时间,允许术前1 h内自由摄入清饮料来改善围手术期舒适度以及内环境稳态 。2018年,爱尔兰、英国以及欧洲儿科麻醉师协会和法国麻醉专家协会发表1篇共识,主张将禁饮清饮料时间由2 h缩短为1 h,其建议从3 ml/kg或更小剂量开始提供 。更新当前准则的好处是避免传统禁食指南带来的超长禁饮时间及其危害,虽然可能还需要更多的研究证明术前1 h摄入清饮料的安全性,但这些专家意见为我们提供了新的方向和思路。


从午夜禁食时代发展到今天,传统的禁食观念深入人心,临床上超长禁食的现况短时间内仍难以改变。大量的指南以及研究都证实:缩短小儿术前超长禁食时间仍然有可推动的空间。医护人员应该在现有指南的基础上,探索合理可行的方案以改善现况,提高小儿围手术期舒适度和家长满意度。


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关键词:
术前,禁食,小儿,手术

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