血肌酐300+的肾友还能治好?或“一夜之间”变成尿毒症?

2021
07/02

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肾为先
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     咱们肾病患者一般都不愿意谈论“尿毒症”这三个字,即使自己的病情快接近或已经到达尿毒症,也会有意或无意的回避它。然而,有些肾病朋友,尿毒症是无法避免的,该来的总归要来。说到尿毒症,就不得不说“707”这一数字,即707μmol/L。一般来说,慢性肾脏病患者血肌酐超过707μmol/L,就可诊断为尿毒症,它是各种急慢性肾衰竭的晚期阶段,多见于慢性肾脏病5期患者。
     对血肌酐超过707μmol/L的尿毒症,如果只谈它的治疗,一般没什么好说的,简单来说,即准备行肾脏替代治疗(透析或肾移植),同时治疗其并发症与合并症,提高生活质量与延长寿命。今天笔者说的重点不在此,而是肾病患者血肌酐超过300μmol/L的相关问题。一般来说,血肌酐正常值是小于115μmol/L,而尿毒症的血肌酐是超过707μmol/L。虽说300115185707300407,即从血肌酐300发展到尿毒症的差数是407比血肌酐正常值发展到300差数的185要大得多,但是不能仅以简单的数字作比较,而更应该关注肾病患者“深层次”问题,即应该了解原发病及肾小球硬化与小管间质纤维化的百分比等情况。肾友千万不要这样认为,比如说:我的血肌酐从正常的100μmol/L发展到现在的300μmol/L用了10年时间,那么血肌酐从300μmol/L再发展到707μmol/L应该需要20年时间。如果肾友还这样想的话,就大错特错了。

     可以这样说,肾病患者的血肌酐到了300μmol/L以上,往后的向“哪个方向”(即好的方向与坏的方向)的发展都会比较快。该如何理解这句话?这需分如下两种情况来详细说明。
1.短期内血肌酐快速上升到300+
     这里说的“短期”一般指的是不到2-3个月甚至在2-4的时间以内,肾病患者的血肌酐快速上升到300μmol/L以上。在如此短的时间内出现血肌酐升高,往往应考虑有“急性因素”的存在。如果原来的血肌酐是完全正常的,则可诊断为急性肾衰竭;如果原来已经是慢性肾功能不全,则应诊断为慢性肾功能不全合并急性肾损伤。如果是前一种情况,恭喜你,有望完全逆转肾功能,当然也不存在尿毒症问题。如果是后一种情况,也值得庆幸,有望恢复到原来的肾功能状态。虽然后一种情况最终也可能发展到尿毒症,但是与尿毒症的距离可远可近,而取决于多种因素。其中,慢性肾功能不全合并急性肾损伤患者的血肌酐如能恢复到“慢性肾脏病2期及3a期”状态,或许还能在有生之年不发展成尿毒症。不管是上述情况的哪一种,准确把握病情与及时规范治疗是保证疗效的关键。与药物及毒物相关的,应及时停有关药物与毒物;与感染相关的,应及时加用有效抗生素;与体内缺水相关的,应及时补充补足水分;与原发病相关(如膜性肾病或狼疮性肾炎)的,应尽早使用糖皮质激素;如需联合透析治疗的,应果断采取暂时性透析措施;等等。
     所以说,短期内血肌酐快速上升到300μmol/L以上的肾病患者,可以有多种结局:或可以治愈,或在有生之年不发展成尿毒症,或可以坚持数年或十数年才进展到尿毒症,一般不会在“一夜之间”变成尿毒症。
2.血肌酐在较长时间逐渐缓慢上升到300+
     经数月、数年或十数年,甚至更长时间逐渐发展而来且血肌酐上升到300μmol/L以上,这样的肾病患者往往属于慢性肾衰竭,此时患者的彩超显示双肾多已萎缩,而且还伴有慢性肾衰竭的多种临床表现与化验异常,如面色萎黄、恶心欲吐、头昏乏力、逐渐消瘦、夜尿增多、动则气喘、肾性高血压、肾性贫血、代谢性酸中毒、高钾血症、低钙高磷、血尿酸升高及甲状旁腺功能亢进等。虽然此时与尿毒症的707还有将近400的距离,但其实与尿毒症已经非常近了。这是因为,患者多处于慢性肾脏病4-5期阶段,此时患者两个肾脏大约200万个肾小球超过85%已经硬化而失去功能,仅不足15%的肾小球还能坚持带病工作。可以这样打个比方,本来有100个健壮的人在做100人应该做的事情,因为都是正常的工作量,所以这100个人工作起来都很轻松,不太容易被累坏;当这100个人因为各种原因导致有85个人丧失工作能力(肾小球处于严重病变状态)或已死亡(肾小球硬化与肾间质纤维化),而另外15个人也已经病了(炎症与细胞增生等),这时候让这15个有病的人做100个健康人的工作量,那么这15个人很快就会累垮掉的;当只剩下几个人在做事时,这几个人被累垮的时间会进一步加快。而此时的治疗重点并非是降肌酐,而在于延续病情发展及治疗并发症与合并症,提高生活质量,并做好将来肾脏替代治疗的准备工作。
     所以说,慢性肾衰竭患者血肌酐一旦已逐渐上涨到300μmol/L以上,进一步发展到尿毒症的时间会非常短,或许只需1-2年数甚至数月,也或许在“一夜之间”(如一次感染)就会变成尿毒症。
     笔者最后想说的是,可以总结成一句话——就算血肌酐超过300μmol/L,千万不能让自己在“一夜之间”变成尿毒症,而是希望自己可以完全逆转肾功能或在有生之年不发展成尿毒症。

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关键词:
尿毒症,肌酐,发展,肾病

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