警惕急性进展迅速的坏疽性胆囊炎

2021
06/30

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杏林帮官媒
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文章转载自:剑胆琴心的流水账

最近一年连续碰上10例左右的急性胆囊坏死。有的胆囊炎进展迅速,风险极大,极易导致急性脓毒血症。进展比你想得快。危险比你想得大。肉身没有你想得强!生命没有你想的那么坚不可摧!

提起胆囊炎,也许大家并不陌生,在人群中属于常见病,多发病。根据其并且严重程度,大致可分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎。急性坏疽性胆囊炎(Acute gangrenous cholecystitis,AGC)多由单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎进展而来,此类型胆囊炎病情重、预后差,是急性胆囊炎中最为严重的一种类型。

但还有一部分胆囊炎病人起病迅速、病情进展快,自腹痛发作开始72h内常常并发胆囊壁坏死,迅速演变为坏疽性胆囊炎,非手术治疗常无效,需早期及时手术干预。称之为:急性进展迅速型坏疽性胆囊炎。

病例1

2020年5月的某个傍晚,84岁的李先生因突发晕厥被家人送至医院急诊,到急诊时病人已经处于休克状态,血压、心率等生命体征均已出现明显下降,生命危在旦夕。急诊检查提示:非结石性胆囊炎,胆囊坏疽可能。

初步诊断为:

1、感染性休克;

2、坏疽性胆囊炎;

3、2型糖尿病

肝胆外科医师查看患者后决定迅速行胆囊切除术,抢救患者生命。考虑到患者高龄,一般情况差,难以耐受腹腔镜手术,在告知患者家属病情严重性并取得知情同意后,当即在急诊下行胆囊切除术。术后患者病情转归良好,痊愈后出院。

病例2

2021年春节的某天,35岁的赵女士在与朋友聚会回到家中突然感到上腹部剧烈疼痛,伴随体温升高。由于已是深夜,患者自行口服止痛药后未予处理,直至第二天早晨再发腹痛,家属急忙将患者送至医院急诊科,入院血压明显降低,心率明显偏高,提示处于休克早期。急诊医生查体发现:墨菲氏征阳性,伴有上腹部局限性压痛、反跳痛。查CT提示:胆囊颈部结石嵌顿,坏疽性胆囊炎。

初步诊断为:

1、腹膜炎;

2、胆囊颈部结石伴坏疽性胆囊炎。

急诊医师立即联系肝胆外科医师,查看患者后肝胆外科医师告知患者及家属胆囊颈部结石嵌顿的危险性,并建议急诊手术。在取得家属之情同意后,急诊行腹腔镜下胆囊切除术,术后患者病情转归良好,痊愈后出院。

在临床工作中,施宝民教授团队发现部分胆囊炎病人起病迅速、病情进展快,自腹痛发作开始72h内迅速演变为坏疽性胆囊炎,非手术治疗常无效,需早期及时手术干预。笔者将之定义为急性进展迅速型坏疽性胆囊炎(Acute progressive gangrenous cholecystitis,APGC)。其 诊 断 标 准 为:自腹痛发作开始72h内迅速演变为坏疽性胆囊炎。APGC在临床上较为常见,且常伴有较重的全身症状,不及时外科干预,可能发生严重不良事件,甚至危及生命。

大多胆囊炎患者在急性发作期经过抗炎等保守治疗,病情多可缓解,然而部分胆囊炎患者常保守治疗无效,且迅速进展为坏疽性胆囊炎,甚至胆囊穿孔,诱发感染性休克,危及生命。在通过大量临床样本回顾及文献阅读后,施宝民教授团队发现高龄、合并基础疾病(糖尿病,高血压等)、感染指标明显升高、结石颈部嵌顿等因素往往会加速单纯性胆囊炎向坏疽性胆囊炎进展,而结石颈部嵌顿更是极有可能在短期内(≤72h)诱导单纯性胆囊炎迅速演变为坏疽性胆囊炎。因此对于患有胆囊炎且合并上述因素的患者,应在发病早期及时就诊,以免错过最佳手术干预时机,导致病情恶化,甚至危及生命。

腹腔镜下胆囊切除术是治疗各类胆囊疾病的首选手术方式,因其技术成熟,安全有效已广泛应用于各级医院。对于反复发作的单纯性胆囊炎,各种化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎,建议早期手术治疗;而合并有合并基础疾病(糖尿病,高血压等)、高龄、感染指标明显升高、结石颈部嵌顿的患者更是应将早期LC作为其首选治疗方案。

总之,有腹痛、发热等症状的患者应当尽快就诊;对于已经明确胆囊炎的患者应尽快实施治疗措施;对于合并多种疾病、结石颈部嵌顿等因素存在的患者更应尽快就诊,早期手术干预!


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关键词:
坏疽性胆囊炎,单纯性胆囊炎,胆囊切除术,结石,病情

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