【超声频道】超声引导下股神经及其分支阻滞（上）

股神经由L2、L3和L4脊神经后支在腰大肌内形成，在腰肌外侧缘穿出后沿腰大肌和髂肌之间的肌沟下行，经腹股沟韧带下方的股动脉外侧穿行进入大腿，股神经在此处分为多个终末分支，终末分支又被分为前支和后支（图1）。前支主要支配皮肤感觉，而后支主要调节肌肉运动。在腹股沟韧带处，股神经在髂肌的表面，被髂筋膜覆盖或处在两层髂筋膜之间（图2）。相对应的，包绕股动脉和股静脉的血管筋膜是由腹横筋膜漏斗状延伸而来，从而形成了一个独立于股神经的间隔，但此间隔中血管旁往往还伴有生殖股神经的股支。股神经在髂肌和腰肌间的肌沟中，通常位于股动脉外侧。在横断面上，神经的形状可能是椭圆形或三角形，前后径大约3mm，横径10mm^[4]，超声下表现为三角形高回声区域^[5]。股神经支配大腿前侧肌肉（股四头肌和缝匠肌）和腹股沟韧带至膝关节之间的大腿前部皮肤。其终末分支是隐神经，支配膝关节至大趾之间的小腿内侧区皮肤（图3、4）。

股神经及其分支阻滞常用方法包括：单次股神经阻滞、连续股神经阻滞、改良法股神经阻滞（髂筋膜法）、血管旁三合一（股）神经阻滞和隐神经阻滞。  

患者仰卧位，腹股沟表面皮肤消毒，通常使用高频线阵探头，探头水平放置于大腿根部（图5）。关于股神经位置的最佳描述是在腹股沟韧带上距近端10cm至距远端5cm之间，通常可将探头放置于腹股沟折痕上下1cm的范围内扫查，通过倾斜、旋转探头获得最佳血管神经短轴切面。超声图像由浅入深大致可见三层结构，浅层为皮肤和皮下脂肪，外侧有时可见部分缝匠肌，中层由外向内可见股神经、股动脉和股静脉，深层为髂肌；股神经的浅面包覆着强回声的筋膜组织^[8]，后者由髂筋膜构成或由髂筋膜和阔筋膜融合而成。进行股神经阻滞穿刺时，应注意筋膜层次，如果针尖未能穿破髂筋膜，则局麻药不能很好地在股神经附近扩散。识别股神经后，可使用平面内技术，由外向内，朝向股神经进针（图6），针尖穿过髂筋膜时常有一个突破感，针尖的目标位置位于髂筋膜和髂肌之间靠近股神经的外侧角，以避免损伤股部血管^[9]。一旦观察到针尖靠近神经（图7）（针在神经的上方、下方或外侧），回抽无血后，给予1～2ml局麻药来确认针的位置并按需调整，针尖位置理想后再注射全量局麻药。平面外入路（从远端至近端）或平面内入路（从外侧至中间）均较常用。平面外入路通常用于导管置入^[10]。平面内入路的优点是可以看到进针过程，缺点是较长的穿刺针径迹使穿刺针趋于划过并推开髂筋膜而不是刺入髂筋膜。

图5：股神经阻滞体表定位（平面内入路）^[11]

患者仰卧位，识别股神经的方法同单次股神经阻滞。平面内或平面外进针至针尖接近神经，注射局麻药5ml，观察局麻药扩散范围并进行适当调整，此时扩开的液腔也便于置管；穿刺成功后，在神经周围置入导管2～4cm，导管的位置可通过超声图像或经导管注药来判断。导管的固定可以是贴在皮肤上或埋入皮下，根据患者的年龄、导管放置时间和局部解剖来决定使用哪种方法。一般来说，腹股沟区容易移动，股神经的位置又不深，二者都会导致导管易移出。连续股神经阻滞进针点越靠外，肌肉内的导管越长，可能越有利于防止导管移出，因为肌肉保持导管稳定的作用比脂肪好。

髂筋膜阻滞最初用于小儿麻醉，其适应症与股神经阻滞相同^[12]。髂筋膜在骨盆髂肌前方，起自髂嵴的上外侧，向内与腰大肌筋膜结合。股神经与股外侧皮神经在骨盆阶段都位于髂筋膜下方。探头放置在可以显示股动脉和髂肌以及髂筋膜的位置（图8）。解剖定位与股神经阻滞相同：先在腹股沟水平寻找股血管短轴切面。紧靠股动静脉的外侧和深面可见低回声的髂肌（图9）。髂肌被一薄层的结缔组织筋膜覆盖，将肌肉与表面的皮下组织分开。高回声的股神经在髂肌与髂筋膜之间，股动脉的外侧。阔筋膜位于更浅层。向外侧移动探头可以看见缝匠肌，再向外侧移动可以看见髂前上棘。

患者处于仰卧位，皮肤消毒，使用高频线阵探头，探头放置在可以显示股动脉和髂肌以及髂筋膜的位置。探头向外侧移动直到可以看见缝匠肌。平面内或平面外进针，针尖目标位置在髂筋膜与髂肌之间。进针后注射1-2ml局麻药观察，如果局麻药在髂筋膜浅面或者在髂肌内扩散，则需调整针的位置；扫查大腿内1/3时，可探查到股血管图像，针尖可到达股神经附近的髂筋膜深面，扫查大腿中1/3时，可探查到缝匠肌及髂肌图像，针尖可到达髂筋膜深面；当针尖位于正确位置后注药，应观察到局麻药在髂筋膜的深面、髂肌的浅面横向扩散（局麻药由内向外将髂筋膜推开）。在成人，成功的阻滞常需要30～40ml局麻药。阻滞成功与否最好的预测方法是观察局麻药的扩散，理想的扩散范围应外到缝匠肌下方，内到股神经。平面内技术更适合肥胖患者。理想的髂筋膜阻滞可阻滞全部股神经（100%）和大部分股外侧皮神经（80～100%）。

图8：髂筋膜阻滞体表定位^[6]

图9：传统髂筋膜阻滞（大腿内1/3）超声图像

图10：传统髂筋膜阻滞（大腿内1/3）解剖结构标注图

图11：传统髂筋膜阻滞（大腿中1/3）超声图像

图12：传统髂筋膜阻滞（大腿中1/3）解剖结构标注图

图13：股外侧皮神经解剖变异^[15]

患者取仰卧位，先触诊定位患侧髂前上棘，使用高频线阵探头，探头放置在腹股沟韧带上，短轴扫描识别股动脉，然后探头向外侧横向移动以识别缝匠肌；将缝匠肌放在屏幕的中央，向头侧追踪，当探头移动到髂前上棘时，缝匠肌消失（即缝匠肌起始于髂前上棘）；髂前上棘下低回声阴影很容易识别，阴影内侧是髂肌，一旦确定了髂前上棘和髂肌，超声探头内侧端旋转朝向患者肚脐，此为超声探头最终的位置(图14)。超声下解剖结构从浅到深依次为：皮下脂肪、腹外斜肌（有时候是腱膜）、腹内斜肌、腹横肌、腰大肌，髂筋膜就覆盖在髂肌之上（图15）。采用平面内技术从患者髂棘侧进针（应注意避开髂前上棘骨性结构，留出进针位置；亦可以参考经典的髂腹下、髂腹股沟神经阻滞的进针方式，平面内进针，由肚脐指向髂前上棘）；或采用平面外技术，从探头下方或上方进针，刺破髂筋膜，当针尖位于髂筋膜下时，回抽无血，给予2ml局麻药，以确定针尖位置，针尖位置正确后，给予全量局麻药。注射完毕后可将探头向内侧股神经方向横向移动，在此位置，局麻药向内侧和尾端扩散是很容易识别的（图16）。

图14：超声探头的位置与成像^[14]

图15：腹股沟韧带上髂筋膜阻滞超声图像

图16：腹股沟韧带上髂筋膜阻滞解剖结构标注图