胆囊息肉样病变的外科治疗

2021
06/28

+
分享
评论
杏林帮官媒
A-
A+

胆囊息肉样变(PLG))外科治疗主要的问题是把握其手术指征及手术方式。

1 外科治疗的目的

PLG 的外科治疗一是消除有症状的PLG病变、慢性胆囊炎和胆囊结石;二是早期发现胆囊癌或预防癌变。目前认为有癌变倾向的PLG如下:①胆囊腺瘤:其恶变已被国内外许多研究所证实,癌变率高达2O ~3O%。②腺肌病:以形成罗阿(RA)窦为特征,周围纤维平滑肌增生。RA窦内常有淤胆和小结石,伴发胆囊癌及发生于RA窦的胆囊癌不乏报道,所以胆囊腺肌病也是一种癌前病变。③腺瘤样增生:是一种增生性病变,以上皮及间质细胞活跃增生形成腺腔样结构为特征,其上皮可发生不典型增生,有潜在恶变可能。④ 肿瘤危险性因素:单发、直径>10mm、广基或蒂粗大、病变近期内增长、年龄>5O岁、合并结石应列为肿瘤高危患者。

2 存在问题及对策

国内外对于该病手术指征、手术时机和方法有不同观点。既有激进派主张早期切除胆囊者,因切除了功能正常的胆囊,导致术后右半结肠癌发病率增加2倍甚至1O倍以上;又有保守者延误了最佳手术时机,使良性者发生恶变。

实际上,外科手术原则应基于以下两点:①良性病变解除临床症状;②早期发现恶性病变或防止恶变倾向。对于PLG患者应采取个体化治疗,主要从以下方面考虑:① 息肉大小5mm者多为良性,>10mm 者恶性可能性大。直径1O~13mm倾向于腺瘤.>13mm考虑胆囊癌可能,尤其年龄>50岁者。② 形状:乳头状多为良性,不规则状多为恶性。蒂细长明显者良性可能性大;粗大广基者恶性可能性大。⑧数目:多发者常为胆固醇息肉,单发者常为腺瘤或癌。④部位:体部恶性的息肉易浸润肝脏,应采取积极态度治疗。⑤症状:有症状者考虑手术治疗。

3 手术指征

激进派强调PLG均有恶性可能,一经发现均应切除,尽管可能导致右半结肠癌发病率增加。有学者认为息肉直径>10mm、单个、年龄>6O岁应高度怀疑胆囊癌,均应及时手术。另有学者提出,>6O岁、有胆石共存、直径>10mm的单个病变,即使无症状也应作胆囊切除。还有人认为凡直径>10mm的息肉均应手术。也有学者指出,凡无蒂PLG.即使直径<10mm也应立即切除;而有蒂PLG,则可掌握直径>10mm 时施行手术。

手术指征为:① 息肉直径>10mm,单发或多发;② 年龄>5O岁;③ 合并胆囊结石;④ 在观察随访中有疑问或患者思想顾虑过重而坚决手术;⑤ 息肉直径>15mm应视为绝对手术指征;⑥ 若息肉直径<10mm。应3~6个月定期行B超复查。若直径增大、出现临床症状或症状加重,应尽早手术。⑦合并急慢性胆囊炎或具有胆道出血,胰腺炎,黄疸史者。

此外,对随访观察者应注意:①PLG直径<5mm,多发、带蒂、无结石者可暂不手术,定期B超复查;② 直径5~10mm,无结石又无恶性特征者,B超随访;若发现有增大趋势,则应积极手术治疗;③对于PLG患者可行胆囊腔内探查,对于胆囊功能良好,良性息肉可完整切除,结石可完全取净,胆囊无明显炎症,术中病理证实为非肿瘤性PLG时,可保留胆囊。

4 手术方式

良性PLG行常规胆囊切除术,保留胆囊床浆膜层。对于术前不能完全定性的PLG,手术中均要求做快速冰冻病理检查,如诊断为胆囊癌或不能除外者,参照如下原则:① 早期胆囊癌局限于浆膜内者。可行全厚层胆囊切除术,不加局部淋巴结清扫。② 癌肿直径~18mm者,经腹腔镜作全厚胆囊全部切除.如已浸润至浆膜下,则中转开腹加作胆囊床部分肝组织切除及局部淋巴结清扫,清扫淋巴结范围可参照胆囊癌根治性切除术。对于可疑为癌变者,最好直接行开腹手术。③ 若直径>18mm,有可能侵透浆膜层,不宜做腹腔镜手术,而应直接开腹作胆囊切除,根据手术中快速冰冻病理结果,如证实为胆囊癌,则行扩大的胆囊切除术并加淋巴结清扫。

胆囊癌的预后极差,5年生存率<5%。为防止癌变,许多人认为对于PLG应早期手术,目前国内有指征扩大的趋势。但是胆囊切除后部分可引起胆道和肠道生理功能紊乱,导致胆管结石、结肠癌发病率升高。胆汁反流性胃炎、胆囊切除后综合征的发生率有报道在10%以上。鉴于此,有学者提出对良性PLG采用切除息肉而保留功能正常囊的治疗方法,称为保留胆囊的息肉切除术。包括经腹腔镜胆囊一期切除缝合B超辅助经皮胆镜PLG摘除术、经皮胆囊镜PLG微波切除术和经皮PLG摘除术。但是决定此种手术前,须明确胆囊排空等功能正常,目前尚未获得广泛认可。


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
胆囊息肉样,胆囊切除术,手术指征,胆囊癌,病变,腺瘤,结石

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!