围术期镇痛系列之四：超声引导周围神经阻滞期间的实时注射压力和最小刺激强度对神经内注射的预测意义

目的：

周围神经阻滞（PNB）后可能会发生神经损伤。本研究旨探讨在超声引导下将神经刺激和注射压力（injection pressure,IP）监测相结合，对神经内注射的预测价值。

方法：

本研究得到法国尼姆医学院医学院南医三院伦理审查委员会的批准，并完成临床试验注册（ClinicalTrials.gov, ID NCT03430453, 2015年9月）。收集了30名ASA I-III，身体状况良好且年龄18-70岁择期行上肢或下肢骨科手术的患者。

排除标准：PNB禁忌者（如局麻药过敏、神经系统病变者等），BMI> 35 kg·m-2，糖尿病患者及交流障碍者。

术前患者进入麻醉准备室，给予监测和吸氧，必要时给予轻度镇静（丙泊酚10mg或咪达唑仑1-2mg）。

暴露患者拟施神经阻滞区域，消毒皮肤铺巾。线阵高频超声探头（6-15 MHz， General Electric）扫查并识别出目标阻滞神经，寻及最佳的神经短轴超声图像，采用压力传感设备（CompuFlo, Milestone Scientific, Livingston, NJ）测量实时IP数据。CompuFlo每秒4次数字量化记录流量、压力和流体体积并保存数据以供分析。

使用带电强度（electrical Intensity, EI）分析仪的神经刺激器（Stimuplex HSN 12,德国贝朗）记录最小刺激强度(minimal intensity stimulation, MIS)，以获得针尖位置的诱发运动反应（evoked motor response, EMR）和 EI。采用平面内技术置入80mm、22G神经阻滞针(Stimuplex Ultra,德国贝朗)。将针尖依次放置如图1所示6个位置：

图1：腋窝臂丛阻滞过程不同针尖位置的超声图像:(A)皮下；(B)肌外膜；(C)肌内；(D)神经外膜旁；(E)神经束间；(F)目标神经旁膜（鞘）下。

本研究为探索性研究，事先未进行样本量计估算。所有连续变量采用中位数(四分位数)或均值(95%置信区间[CI])表示；分类变量采用百分比表示。采用Shapiro-Wilk检验进行定量变量的正态性分析。采用分类回归树（CART）分析IP/MIS联合检测对神经内注射的敏感性和特异性。所有数据均采用SAS 8.2进行分析。P<0.05被认为差异具有显著性。

结果：

共筛选30名患者，最终28名纳入研究。其中，20名是男性；平均年龄为 53 岁，平均体重指数为 25.2 kg·m-2。共完成 40 次 PNB（其中，2 次肌间沟臂丛神经阻滞、5 次锁骨上臂丛神经阻滞、3 次锁骨下臂丛神经阻滞、13 次腋路臂丛神经阻滞、8 次股神经阻滞、4 次臀下坐骨神经阻滞和 5 次腘窝坐骨神经阻滞）。如图 2 所示。在 PNB 后 30min内，目标神经支配区域针刺感完全消失，神经阻滞效果满意。术后15d和 90d的随访均未发现神经损伤。

注射压力：

与神经束间（155[92-276]mmHg）及神经外膜（248.5 [149-300]）位置IP相比，针尖位置位于神经旁膜下（45 [35.5-61.5]）的IP数值均较低（P < 0.001）（表 1）。

表 2 显示了与IP变化相关的变量。针尖位置及神经阻滞类型与IP显着相关。

测量了不同针尖位置的IP和MIS的数值（如图3）。MIS值越低，而EMR和IP值均较高时可能提示针尖位置位于神经内。IP和MIS值均较低可能提示针尖位于神经旁膜下。

图3：根据周围神经阻滞期间针尖位置观察诱发运动反应所需的 IP 和 MIS 值。数据以均值（95% 置信区间）表示。IP 表示注射压力；MIS表示最小刺激强度。

结论：IP和MIS的联合监测可能会对PNB操作中给予一定指导价值。低MIS值同时IP值较高时可能提示针尖位置位于神经内；而IP和MIS值均较低可能提示针尖位于神经旁膜下。

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