预防婴儿因麻醉引起的肺不张的最佳呼气末正压

    前言    

肺不张发生在全身麻醉下的所有年龄的患者。这种现象的机制是随着气道的关闭和随后从充氧的肺泡中吸收气体而导致肺容量的减少。儿科患者肺不张的发生率特别高(68-100%)。在接受复杂手术的高危儿童中， 肺不张可能会增加呼吸机引起的肺损伤和术后肺部并发症的风险。因此，建立一种策略来最大限度地减少儿童全麻期间肺不张的发生是至关重要的。   本文将介绍Sujung Park等人2021年5月发表于《European Journal of Anaesthesiology | EJA》杂志的题为“Optimal positive end-expiratory pressure to prevent anaesthesia-induced atelectasis in infants” 的文章，比较三种水平的PEEP（3、6和9cmH2O）对6至12个月的婴儿接受全身麻醉所引起的肺不张的影响。  

材料方法    

这项前瞻性、随机和双盲研究于2019年5月至2020年 3月进行，得到了父母的书面知情同意。年龄在6至12个月的儿童，在全身麻醉下进行不涉及上腹部的选择性泌尿外科或普通外科手术，排除标准是未矫正的先天性心脏病、呼吸道疾病(包括症状性支气管肺发育不良)和腹腔镜手术，根据预先确定的随机分配表，被分配到三个组(PEEP 3， PEEP 6 or PEEP 9)之一。   常规全麻诱导后气管插管，气管套囊压力调至20至30 cmH2O，压力控制模式机械通气，潮气量6ml/kg，PEEP 0 cmH2O，吸入氧气分数0.4。呼吸频率20-35次/分，使呼气末二氧化碳保持35至45mmHG。在进行基线超声检查和心输出量测量后，进行复张操作并应用预定的PEEP，并保持至麻醉结束。   为了评估肺不张，采用Acosta等人描述的肺超声检查方法，用三条纵向线(胸骨旁、腋前和腋后)和两条轴线(一条在横膈膜上方，另一条在乳头上方1厘米)将每个半胸廓分成六个区域。实变分为4个等级，评分在0-3:0，无实变；1，最小实变；2，小型实变；3，大型实变。B线分为4个等级，评分在0-3:0，少于3条孤立的B线；1，多条明确的B线；2，多条合并的B线；3，白肺。肺超声评分由12个区域的B线评分和实变评分之和确定。第一次检查是在零呼气末正压麻醉诱导后进行的，以获得基线值。第二次检查在手术结束时进行，在整个麻醉过程中一直保持指定的PEEP(Fig.1)。其他呼吸参数，如呼气末正压值、峰值吸气压力和动态顺应性，在诱导后和手术结束时直接从呼吸机监测器获得。   第一次肺部超声检查后，通过口腔插入食管多普勒探头。在所有三组中用3cmH2O PEEP通气持续5分钟后，检测降主动脉的血流，并测量每搏输出量、心输出量、心脏指数、峰值速度和校正的血流时间。之后在30H2O PEEP下进行3次复张操作，每次3至5秒，然后应用指定的PEEP超过5分钟后，记录第二次数据。  

结果    

在筛选纳入的98名患者中，有8名因手术时间短于预期、需要腹腔镜手术或缺乏同意而被排除在外。最后，将90名患者随机分配到PEEP3、PEEP6或 PEEP9组(Fig.2)。PEEP 6组中，1例出现心动过速，因此舒芬太尼的输注剂量高于我们研究方案规定的剂量，患者的数据从分析中撤回。三组患者的基本特征无差异(Table 1)。   三组诱导后测得的肺超声评分无差异(Table 2)。麻醉结束时，三组间肺超声总评分、实变评分和b线评分差异有显著性(P < 0.05)；平均肺超声评分在6cmH2O PEEP时为12.8，9cmH2O PEEP时为12.1；两者都显著低于3cmH2O PEEP时的18.4(分别为0.0002和0.00003，Fig.3)。然而，6cmH2O PEEP和9cmH2O PEEP的得分无显著性差异(P=0.93)。如果将肺不张定义为任何具有实变分数至少2分的区域，与PEEP 3组(83%)相比PEEP 6组(24%)和PEEP 9组(33%，均P<0.001)麻醉引起的肺不张发生率显著降低。此外，三组间Δ肺超声评分有差异(P<0.001)，3和6 cmH2O间有显著差异(P < 0.0027)，3和9 cmH2O间有显著差异(P<0.001)。   三组之间的动态顺应性有显著差异(P=0.001，Table 3)，9cmH2O PEEP的值高于3cmH2O PEEP和6cmH2O PEEP的值(分别为P=0.001，0.014)。峰值吸气压力有显著差异，在施加呼气末正压后，较高的呼气末正压导致较高的峰值压力。三组在施加指定的呼气末正压后驱动压力的差值不同(P<0.001，Table3)，3cmH2O (- 2.2±2.0)和6 cmH2O ( - 5.0±4.9)，(P=0.0104)和3到9 cmH2O (- 5.8±3.1)，(P<0.001)。   血液动力学变量总结在Table 3中。与PEEP 3组和PEEP 6组相比，PEEP 9组手术结束时的心脏指数较低(分别为0.031和0.017)。然而，心脏指数差值(PEEP   后的心脏指数-3cmH2O的心脏指数)在三组中相似。  

结论    

对于减少健康婴儿在接受下腹部、泌尿生殖系统或浅表区域手术时由全身麻醉引起的肺不张，6cmH2O的PEEP比3 cmH2O的PEEP更有效。9cmH2O的PEEP相比6cmH2O的PEEP在肺不张方面效果相同，对肺的动态顺应性有较好的改善且没有血流动力学损害。    

小爱说

由于小儿的生理特点，全身麻醉时相比成人更容易发生肺不张，并且由于肺、呼吸道和胸腔在内的整个呼吸系统随着儿童的生长发育而不断发展，一个特定的PEEP并不像成人一样适用于所有年龄的儿童。各个年龄段都需要进行充分的研究论证，以确定针对性的最佳PEEP。

目前最佳PEEP的判定指标没有统一，究竟是参考呼吸动力指标比如动态顺应性还是肺超声检测的肺不张仍在进一步研究之中。同时较高的PEEP有可能导致心血管损害及颅内压升高，我们临床上在小儿全身麻醉应用PEEP时要综合考量上述参数指标，在维持良好血流动力学的基础上选择合适的PEEP。

译者：宋兆孟 校对：章赛吉

原始文献：

Park S, Lee JH, Kim HJ, Choi H, Lee JR. Optimal positive end-expiratory pressure to prevent anaesthesia-induced atelectasis in infants: A prospective, randomised, double-blind trial [published online ahead of print, 2021 Mar 11]. Eur J Anaesthesiol. 2021;10.1097/EJA.0000000000001483. doi:10.1097/EJA.0000000000001483