气管切开成人患者术中气道管理的思考

相关气管解剖

气管切开术通常在第二至第三气管软骨环水平进行。气管切开路径（即皮肤到气管前壁）的平均距离是2.6±0.7 cm（男性1.8 -5.5cm，女性1.5 -4.2 cm），平均气管内的长度（即气切口到隆突）之间的距离是平均4.3cm（2.2 - -6.6cm，范围）。因此，虽然成人气管的平均长度为10.0-11.8 cm,可用于插入气管切开导管且避免支气管插管的（气管切开导管与气管内长度之和）平均长度约为7cm，而个别个体中可能仅为4cm。成年男性的气管直径约为1.9-2.1cm，女性约为1.7-1.9cm，这些信息可用于选择合适大小的气切导管。值得注意的是，大多数气切套管的型号大小以外套管的内径（ID）来标识。

从气管解剖的角度来看，全喉切除术通常用于晚期喉癌甚至偶用于难治性误吸。在喉切除术中，上呼吸道被气管近端颈前区皮肤上永久的呼吸孔所取代。值得注意的是，喉切除术的造口看起来与气管切开术中的造口相似；然而，面罩通气和经口气管插管将不可能实现。

气管切开装置

总的来说，这些设备包括气管切开套管，造口维持及附件三部分。带套囊或无套囊式气管切开套管由不同尺寸的内外套管组成（表1），另配一管芯以方便插管或更换导管（图1）。值得注意的是，一些无套囊导管未配备适合连接麻醉机呼吸回路的15mm连接器。Bivona气切套管带有高压低容套囊，由于空气随时间推移会从套囊漏出，该套囊内应注入水。然而，该气切套管无法用压力计测量套囊压力，生产商建议使用低容低阻技术充套囊。对于气管解剖结构异常的患者，可以使用加长型气切套管。远端加长型气切导管适用于低位气管狭窄或气管软化者，近端加长型气切导管适用于肥胖患者。合理选择气管切开套管的大小和形状非常重要，过大尺寸的气切套管可因导管远端管腔被气管壁阻塞导致通气功能受损。

有孔气切套管在套囊上方的导管后部设有一个开口，用于评估患者通过口腔/鼻腔途径呼吸的能力并便于说话。然而，开口处的摩擦可刺激气管后壁肉芽组织形成，给更换气套管带来挑战。一些气管套管设有语音阀（也称为Passy-Muir阀），这是一个单向瓣膜阀，引导呼出的空气通过上呼吸道发声。值得关注的是，使用带套囊的气切导管时应避免使用语音阀，因疏忽而给套囊充气会导致呼气受阻引发灾难性后果（如气胸、心脏骤停和死亡）。

造口维持装置由小的无套囊导管或支架组成，用于因不能拔管而需要保持造口开放的患者，无需将导管置入气管腔内。气切管是一个简单从皮肤延至气管前壁的中空套管，允许患者通过上呼吸道或气切口呼吸。T型管（如Montgomery管和Hood T型管;图1）用于各种恶性和良性气管狭窄，可作为气道重建手术过渡或难以手术修复时的气道管理。这些套管由一个垂直的作为气管支架的腔内主管和一个水平气管外支架组成，后者突出通过气管造口处，发挥固定作用，使气切套管移位的风险最小化。与其他气管造口设备相比，T型管的内径通常较小。

附件的设计有利于患者发声，气道湿化，氧疗或拔管。

术前注意事项及标准化多学科管理

导致气管切开术患者发生可避免伤害的主要原因为不一致、协调的管理。因此，由气道管理多学科专家组组建的英国国家气管切开安全项目制定了气管切开和喉切除等紧急情况管理的指南和流程。最近的一项多中心研究报道，使用多学科标准化护理方案提高了气管切开护理的质量和安全性。虽然大部分指南关注的是术后护理和病房气道危机，但围术期管理的标准化多学科方案可提高改气管切开术患者的护理质量。

气管切开患者的特异性评估

标准化护理的第一步即为使用术前检查表（表2）。理解气管切开适应症时应明确上呼吸道是否通畅，万一出现意料外气管切开失败时是否可以实施经口气管插管。例如，如果为双侧声带麻痹患者行气管切开术，患者仍有声门气道，但能满足进行日常活动，则可实施经口插管，因为声带仍然可以由气管导管被动分离。然而，如果患者声门下或气管近端完全狭窄，则无法实施经口气管插管，气管切开是唯一的通气手段。同样，如果患者因接受全喉切除术或气管转流术而上呼吸道通路不再存在，则无法经口或经鼻插管进行气道管理。如果由于长时间气管插管气道炎症明显而行气管切开术，水肿的气道组织容易在操作中出血或碎裂从而阻塞气道。

气管切开术的时机非常关键。7天内行气管切开术的患者窦道未成熟，这可能增加更换气切套管时导管不到位的风险（例如将套管插入气管前壁或前纵隔），导致患者无法通气，继而增加出血、皮下气肿、纵膈气肿和感染的风险。通常情况下，使用无套囊气切套管或支架的患者7天内造口窦道形成。

患者的并发症也可能影响气切口的管理。因其皮肤到气管的距离更长,病态肥胖患者可能需要一个加长型气切套管。在抗凝治疗或有凝血功能障碍的患者中，在更换气道装置时应考虑出血问题。

术中气道管理

气道管理方法见图2。如果有套囊的气切套管功能正常，患者保持仰卧位通常不需要更换其他气道装置。需要注意的是，对于双套囊气切套管，呼吸回路必须连接到内套管，后者有对应的15mm接头。有必要熟悉外套管的锁定机制，并注意由于内套管直径较小带来更高的气道阻力。

气切套管更换气管导管

许多人选择用气管导管替换带套囊的气切套管，尤其是针对长时间手术及俯卧位的患者，因为它更为灵活且能减少气切导管长度较短可能因位置不当导致导管移位或气道阻塞。用于替代气切套管的气管导管类型（如加强型气管导管与标准型气管导管）仍存在争议；然而，我们建议使用加强型的气管导管，因为它灵活且易于管理。需要进行激光气道手术的患者需要使用抗激光的气管导管。需要注意的是，使用语音阀发声的患者需要术前将他们的语音阀取出保存，在手术完成后放回。

在维持患者自主呼吸的情况下，可在使用表面麻醉和最低程度镇静/镇痛的情况下将气切套管更换为气管导管，在确认正确放置后可实施神经阻滞（如果需要）。一旦气切套管更换完成，可通过外侧颈部或胸骨上切迹听诊来评估气道漏气情况。使用纤维支气管内镜来确定气管导管的位置可能更安全，尤其对于较矮的患者而言，因为从气管造口到隆突的距离可能比从气管导管尖端到袖套近端边缘的距离要短。

如果气管切开术时间小于７天，最好避免更换气管导管以免形成假通道。如果有必要更换气管导管，最好是在熟悉气管切开术的外科医生在场的情况下，通过软管的导管交换器进行换管。

由于担心麻醉和镇痛药物引起的呼吸抑制，对于使用无套囊气切套管的患者在镇静/镇痛或全身麻醉下行诊断或治疗性手术时需要更换气管导管以备正压通气。患者只需要最低程度或不需要镇静下就可以完成手术时，由于其自主通气就不受影响可保留无套囊的气切套管。

气管造口装置的管理

有气管造口装置（例如，造口支架和气切导管）的患者，应该取出该装置，用带套囊气切套管或气管导管替换。建议使用造口支架的患者定期取出支架进行清洁，尽量避免肉芽组织形成。然而，由于潜在的病理情况或患者依从性差，肉芽组织可能会包绕支架生长，导致支架移取困难。在这种情况下，可以使用内镜评估上呼吸道的通畅情况。存在明显的肉芽增生伴有气管狭窄者可能需要外科会诊。

T型管患者的管理

使用T型管的患者其气道管理相比于接受标准气管切开的患者更为复杂，更具有挑战性。通过T型管提供正压通气的难点可归结为:（1）T型管的外支架可能与15mm呼吸回路连接器不匹配，（2）正压通气可能因内套管近端漏气无效，（3）由于存在气道疾病（如气管狭窄）和T型管直径较小导致无法实施经口气管插管。根据解剖位置和手术类型的不同，对于T管患者有几种方案可供选择。第一种选择采用T型管帽附件来堵塞外支架，并放置声门上装置进行气道管理。第二种选择是经外支架插入较细的带套囊气管导管（4.5-5.0 ID），并放置一个声门上装置，通过夹闭装置阻止上呼吸道漏气（图3）。然后通过气管插管提供正压通气。还有一个类似的方案是选择一个适合T型管外支架的气管导管适配器，经该适配器连接麻醉回路。第三种选择是通过硬支镜使用手动喷射通气，喷射通气头端位于T型管腔内近端上方。第四种方法是将小气管导管的尖端放置在T型管的顶部上方（不让气管导管进入Ｔ管腔内），这样气管导管套囊和声带/声门下之间就能形成足够的密封腔，以便通气。虽然有些人建议将经口气管导管插入T型管，但很难找到长度足够插入成人声门的如此细的气管导管。值得注意的是，T型管的插入和移除需要特殊的训练和专业知识，因此咨询耳鼻喉科医生是必要的。在紧急情况下，T型管可以通过用力向前拉外支架，从而整个拔出。然后可以通过经造口插入一个小尺寸的带套囊气管导管来实现通气。然而，拔除T型管可能会导致气管塌陷，所以只能作为最后的手段。

镇静/麻醉或全身麻醉后苏醒

镇静或全身麻醉结束后，患者应使用原装置（如带套囊或不带套囊的气切套管或气管切开造口装置）。重要的是要记住，对于使用带语音阀的有套囊气切套管患者，在放置语音阀之前，必须对套囊给予放气。

气管切开紧急情况

气管切开术相关并发症包括导管阻塞或意外移位，其表现为气道压力增加和患者氧合及通气无效。气切套管可能会被分泌物或血凝块堵塞。当气切套管远端气孔与气管后壁接触或气切套管错置在气管前形成假通道时也会发生阻塞。

经导管通气时避免压力过大，因为过度的正压可导致明显的气管前或纵隔气肿。在这种情况下，重新定位或更换气切套管可能会变得非常困难。

第一步是经气切口置入吸痰管评估气道通畅情况。吸痰管应该很容易穿过导管尖端。如果气切管尖端部分受阻，应避免使用探条或类似的硬质导芯以避免形成假通道。有时，抽吸气切套管套囊可以解决梗阻问题。如果没有解决，取出气切导管内芯加以确认。最终，取出气切套管并重新置入新的气切套管或气管导管。

图4描述了麻醉期间气切套管意外移位/拔管的推荐处理流程。该流程与已发布的急诊气管切开管理流程相似。重要的是明确认识到氧合优先于维护气道。此外，必须尽早呼叫人力物力的帮助。通过面罩通气或声门上装置进行紧急氧合，并使用纤维支气管镜评估上呼吸道和气管的情况。

对于已建立形成的气管切开造口，应该重新插入更小号的气管导管建立通畅的气道。然而，对于新近实施的气管切开的新鲜造口，如果患者没有因肿瘤或狭窄引起喉部或近端气管阻塞，应首选经口气管插管。气管导管应该伸到气管造口以下以防漏气。如果不能实施经口气管插管，应尝试在纤维支气管镜或气管交换管的辅助下通过气切口置入细气管导管。为新近接受经皮气管切开的病态肥胖或颈部短粗的患者重新插入气管导管是很有挑战性的。如有困难，可根据病人的解剖情况，尝试使用面罩通气或经气切口通气。已有报道使用小儿面罩或小号喉罩经气切口通气。在所有病例中，应通过纤维支气管镜确认导管位置，并咨询耳鼻喉科医生重新放置气切导管。

气管切开患者可能因各种手术和诊断治疗接受麻醉管理。这些患者的气道管理充满挑战，需要详加计划。制定麻醉医生、外科医生和护士参与的多学科方案可改善病人的管理安全。了解不同的气管切开装置及其附件是合理管理患者的关键决定因素。由于T型管的复杂性，理解如何管理此类患者是至关重要的。应利用气管切开的指征、气管造口形成情况以及患者术中体位等信息制定合适的气道管理计划。此外，理解出现气管切开紧急情况的原因和机制可以为制定有效救治决策提供指导。