70岁男性,白血病+糖尿病+慢性肾功能不全

2021
07/01

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肾世风云
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70 岁男性,有高血压病史>11年。59岁临床怀疑有白血病,做了各种检查。骨髓穿刺显示原始细胞92.8%,外周血流式细胞术检测出B细胞和髓系标志物(CD34+、CD19+、CD22+、TdT+、CD33+、MPO+、HLA-DR+),细胞染色体核型分析提示为45, XY, t(4;11)(p14;q23), −7。诊断为急性双表型白血病。接受化疗(环磷酰胺、柔红霉素、长春新碱、L-天冬酰胺酶和泼尼松龙),临床缓解。由于染色体异常,提示预后不良,在60岁时行同种异基因骨髓移植,使用磷酸氟达拉滨和美法仑作为预处理,同时使用他克莫司和短期甲氨蝶呤用于预防移植物抗宿主病。骨髓移植后有新发的糖尿病,未观察到糖尿病视网膜病变。61 岁时检测到乙型肝炎,63 岁时有带状疱疹。这骨髓移植后的10年间,肾功能缓慢下降,进展至(HbA1c,6.9%)CKD IV期(见下图 )。超声检查显示肾脏轻度萎缩,直径为 9 cm。考虑到慢性肾功能不全不能完全用糖尿病肾病来解释,做肾活检以明确病因


实验室检查:

• BUN 54 mg/dL,Scr 2.4 mg/dL,尿蛋白(+),血尿(-),尿糖(-) 

• 白细胞和血小板计数正常,血红蛋白 9.4 g/dL 

• 血清 IgA、IgM 和 IgG 正常,免疫电泳未观察到单克隆丙种球蛋白 

• 抗核抗体(-),快速血浆反应素试验 (-),梅毒螺旋体血凝试验(-),HBs 抗原(-),HCV 抗体(-)


1

免疫荧光

 

小球系膜区可见 IgM 沉积;IgG、C3c、λ、κ 和 C1q 在 TBM 上为阳性(线状),而 IgA 和 IgM 在 TBM 上呈阴性;其中IgG1、IgG2、IgG3 和 IgG4 在 TBM 上均呈阳性


2

光镜

 
 
 
 
 
 

24 个肾小球,12个全球硬化。剩余肾小球中,有Kimmelstiel-Wilson 结节(图 c)和系膜溶解(图 d)。未观察到毛细血管内增生和新月体。出、入球小动脉中均观察到透明样改变(图 e),小球血管极周围见明显小血管增生(polar vasculosis,图 f)。小叶间动脉有中度的内膜增厚(图 a)。30%的区区域见小管萎缩和间质纤维化伴轻度炎症细胞,主要为淋巴细胞(图a ),TBM 明显增厚,甚至比 GBM 更厚(图 b )


3

电镜

 
 

在 TBM 与小管上皮之间观察到呈粉末状电子致密物沉积。TBM 明显增厚,厚度为 1.4 μm。由于电镜标本中没有肾小球,无法评估GBM的厚度


Q

诊断与鉴别诊断?


诊断与随访

本病例的DN和高血压血管病变的病理特征非常典型,疑点在于:

1.多克隆IgG及补体在TBM上的线状沉积,而肾小球内是阴性的

2.TBM比GBM更明显的增厚

3.TBM内测粉末状电子致密物沉积


鉴别诊断:

1.MIDD(单克隆免疫球蛋白 G 沉积病),显然荧光不支持,电镜下,MIDD一般粉末状电子致密物沉积于TBM的外侧

2.Anti-tubular basement membrane disease,主要不支持的点在于间质炎症不明显以及电镜下观察到TBM内测的电子致密物


诊断考虑为

• DN

• 多克隆免疫球蛋白 G 沉积病(PIDD


随访

患者接受氨氯地平、特力列汀和匹伐他汀治疗。一年后,肾功能轻微进展,Scr 2.48 mg/dL,尿蛋白/肌酐 0.73 g/g


拓展

1.最早是Dr. Vivette D. D’Agati group 在1998年提出多克隆免疫球蛋白 G 沉积病(PIDD)的概念,也是一例糖尿病肾病合并PIDD的病例。

该病例的小球表现为系膜增生

小管TBM明显增厚

荧光显示多克隆IgG沿着TBM沉积

电镜下有电子致密物在TBM内测沉积


2.另一项研究(1894 native kidney biopsies + 1724 zero-hour biopsies)发现PIDD常见于 IgG4 相关肾小管间质性肾炎 (37.5%)、糖尿病肾病 (31.3%) 和狼疮性肾炎 (25.5%),1/3的病例在电镜下观察到电子致密物沉积


3.单克隆游离轻链(FLC)对小管间质的损伤作用已经有共识,而一项研究发现小管上多克隆轻链染色与肾功能及小管、间质损伤也有相关性


上期发散性思维的问题

LN的肾小球内经常出现月牙状的结构,下图中的A、B、C可能是下列情况中的哪一种?依据是什么?

1. LN导致的新月体

2.合并有寡免疫新月体 GN 

3.塌陷性肾病伴有的假新月体

 


回答

• A图为塌陷性肾病伴有的假新月体,主要表现为毛细血管袢有节段性塌陷,覆盖肿胀/增生的上皮细胞,其中一些有脂滴样内含物 

• B图为LN导致的新月体,存在毛细血管内增生,以及轻微的节段性纤维素样坏死伴GBM破裂 

• C图为LN合并有寡免疫新月体 GN,未受新月体影响的肾小球部分不显示毛细血管内增生,与“假新月体”不同的是星月体内部分细胞呈纺锤形,以及细胞新月体中存在一些纤维蛋白


本期发散性思维:

IgG的四种亚型中,哪两个几乎不参与补体的激活?


参考文献

1. Pathol Int. 2020 Jul;70(7):463-469

2. Am J Kidney Dis. 1998 Aug;32(2):328-33

3. Pathol Int. 2021 Jun;71(6):406-414

4. Am J Nephrol. 2013;38(6):465-74


By 肾世风云·Haiyang

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
细胞,沉积,致密,病例

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