中国有原创之顿慧论剑 | 放疗相关瓣膜病伴感染性心内膜炎1例

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一位38岁女性患者，15年前诊断霍奇金淋巴瘤，先后使用阿霉素类药物化疗、纵膈放疗、自体干细胞移植以及靶向治疗（利妥昔单抗）等多种抗癌治疗方式。放疗期间曾出现大量心包积液、胸腔积液及放射性肺疾病。15年后的今天，患者的霍奇金淋巴瘤早已达到完全缓解，但患者主因间断憋气3年，发热1周余入住心脏科。患者自诉于入院前3年出现活动后胸闷憋气，休息数分钟症状逐渐缓解，此后反复发作，步行2层楼即出现明显憋气症状。入院前1周，患者因发现外阴上皮内瘤变在外院行外阴病灶局部切除术，术后1月，出现发热，高热39.2℃，无寒战，自服退烧药后未再发热，发热时间共持续约8小时。

本次入院心电图提示窦性心律， V1-V4 R波递增不良。常规经胸超声心动图提示：LA 33.2mm，LV 36.2mm，EF 40%，PAP 43mmHg，考虑三尖瓣前叶赘生物，三尖瓣中至重度关闭不全，二尖瓣反流（中度），主动脉瓣反流（中度），心包积液（少量），左室收缩及舒张功能下降，肺高压（肺动脉收缩压43mmHg）。NT-pro–BNP：4391.2 pg/ml。为明确三尖瓣赘生物情况，行经食道超声心动图，提示三尖瓣前叶粗糙，瓣体团块影，瓣体中部分别可见约8.5mm*4.6mm、3.8mm*3.1mm混合回声团块影，活动度较大，考虑三尖瓣前叶赘生物并瓣体损害。予以对症改善心衰治疗后请心外科会诊，考虑患者目前主动脉瓣二尖瓣反流， 已达到换瓣指征，建议患者行瓣膜置换术，三尖瓣赘生物活动度较大且瓣膜损毁，也不除外换瓣可能；追问病史，患者既往放疗病史，双肺纤维化，肺功能较差，建议患者锻炼肺功能，待患者肺功能可耐受手术后考虑行瓣膜置换术。

图1 患者入院心电图提示窦性心律，V1-V4 R波递增不良 

图2 经胸超声心动图提示：

三尖瓣前叶粗糙，瓣体中部分别可见约8.5mm*4.6mm、3.8mm*3.1mm混合回声团块影，活动度较大 

从这个病例我们可以知晓，纵隔放疗与心脏瓣膜异常有关，其发生风险并不会随着时间的延长而降低，反而可能逐渐进展，甚至可发生于接受放疗10年以后；其中二尖瓣和主动脉瓣受影响最大，甚至可能继发感染性心内膜炎。据文献报道放疗后10年瓣膜异常发生率7%-39%，20年为12%-60%。

根据2020ESMO抗癌治疗全程心脏疾病管理共识建议，许多类型的癌症治疗（尤其是纵隔及左侧胸部放射治疗、某些特定的化疗和靶向治疗）都会对心血管系统产生重大影响，建议监测心血管安全性 [I,A]，对于接受过纵隔及胸部放射治疗的患者，即使无症状，建议从治疗后5年开始评估冠心病、缺血性心脏病及瓣膜病的情况，以后至少每3~5年评估一次 [I,A]。

文字审核：刘荣乐 复旦大学附属中山医院心内科

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