13、压疮护理常规

2021
07/06

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纳洛酮的护理天地
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第十三节  压疮护理常规

 

一、概念


压疮又称压力性溃疡、褥疮,是由于局部组织长期受压,发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。


二、评估要点


1、高危人群


(1)昏迷、偏瘫患者:自主活动丧失,长期卧床,身体局部组织长时间受压。


(2)老年人:机体活动减少,皮肤松弛干燥,缺乏弹性,皮下脂肪萎缩变薄,易损性增加。


(3)身体肥胖者和瘦弱者:肥胖者机体过重,承受的压力过大。瘦弱者营养不良,受压处缺乏肌肉组织和脂肪组织保护。


(4)水肿者:水肿时皮肤抵抗力降低,同时也增加了承重部位的压力。


(5)疼痛者:为避免疼痛而处于强迫体位,机体活动减少,局部组织受压过久。


(6)石膏固定者:翻身和活动受限,固定不恰当,致受压部血液循环不良。

 

(7)大小便失禁者:皮肤经常受潮湿摩擦的刺激。


(8)发热病人:体温升高可致排汗增多,经常受潮湿的刺激。


(9)使用镇静剂者:自行活动减少,局部组织受压过久。


2.压疮好发部位


(1)骶骨


(2)髋部


(3)脊柱


(4)肩胛


(5)肘部


(6)膝部


(7)外踝


(8)足跟

 

(9)枕部


(10)耳廓


3.危险因素


目前常用的危险因素评估表有Braden危险因素评估表、Norton疮风险因素评估表。Braden 危险因素评估表是用来预测压疮发生的较为常用的方法,对压疮高危人群具有较好的预测效果,且评估简便、易行,评估内容包括感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力6个部分,总分值范围为6-23分,分值越低,提示发生压疮的危险性越高、评分≤18分,提示病人有发生压疮的危险,建议采取预防措施。


4.分期


(1)可疑深部组织损伤    由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变(如变紫、变红),但皮肤完整。


(2)I期  皮肤变紫、变红,与周围皮肤界限清楚,压之不褪色,常局限于骨凸处。


(3) II期  部分表皮损伤,皮肤表浅溃病,基底红,无结痂,也可为完整或破溃的血泡。

 

(4)III期  全层皮肤缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可有结痂、皮下隧道。


(5)IV期  全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露,常有结痂或皮下隧道。


(6)不能分期  全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。


三、护理措施


1.预防压疮关键在于消除诱发因素,护士在工作中应检查皮肤情况,做到六勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换,每班严密观察并严格细致的交接患者皮肤情况。


2.避免局部组织长期受压,鼓励患者适当运动。


3.给予定时变换体位,减少局部组织的压力,建立翻身记录。


4.在骨隆突处和身体空隙处垫软枕、体位垫等。


5.骨突处皮肤使用半透膜敷料或水胶体敷料保护。


6.保持患者局部皮肤清洁干燥及床单位被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑,避兔局部潮湿等不良刺激。


7.避免压疮局部受压,使用气垫床或其他减压措施。

 

8.指导患者改善机体营养情况,增加创面愈合能力。


四、健康教育


加强宣教,指导患者及家属了解预防压疮的知识和技能:介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,指导其学会预防压疮的方法,如定时翻身、保持皮肤清洁,每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等,使患者及家属积极配合并参与活动。 


(来源:纳洛酮的护理天地)

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关键词:
压疮,常规,护理,局部,皮肤

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