13、压疮护理常规

第十三节  压疮护理常规

一、概念

压疮又称压力性溃疡、褥疮,是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。

二、评估要点

1、高危人群

(1)昏迷、偏瘫患者:自主活动丧失，长期卧床，身体局部组织长时间受压。

(2)老年人:机体活动减少，皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄，易损性增加。

(3)身体肥胖者和瘦弱者:肥胖者机体过重，承受的压力过大。瘦弱者营养不良，受压处缺乏肌肉组织和脂肪组织保护。

(4)水肿者:水肿时皮肤抵抗力降低，同时也增加了承重部位的压力。

(5)疼痛者:为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少，局部组织受压过久。

(6)石膏固定者:翻身和活动受限，固定不恰当，致受压部血液循环不良。

(7)大小便失禁者:皮肤经常受潮湿摩擦的刺激。

(8)发热病人:体温升高可致排汗增多，经常受潮湿的刺激。

(9)使用镇静剂者:自行活动减少，局部组织受压过久。

2.压疮好发部位

(1)骶骨

(2)髋部

(3)脊柱

(4)肩胛

(5)肘部

(6)膝部

(7)外踝

(8)足跟

(9)枕部

(10)耳廓

3.危险因素

目前常用的危险因素评估表有Braden危险因素评估表、Norton疮风险因素评估表。Braden 危险因素评估表是用来预测压疮发生的较为常用的方法，对压疮高危人群具有较好的预测效果，且评估简便、易行，评估内容包括感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力6个部分，总分值范围为6-23分，分值越低，提示发生压疮的危险性越高、评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施。

4.分期

(1)可疑深部组织损伤    由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变(如变紫、变红)，但皮肤完整。

(2)I期  皮肤变紫、变红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。

(3) II期  部分表皮损伤，皮肤表浅溃病，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

(4)III期  全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

(5)IV期  全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂或皮下隧道。

(6)不能分期  全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。

三、护理措施

1.预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应检查皮肤情况，做到六勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，每班严密观察并严格细致的交接患者皮肤情况。

2.避免局部组织长期受压，鼓励患者适当运动。

3.给予定时变换体位，减少局部组织的压力，建立翻身记录。

4.在骨隆突处和身体空隙处垫软枕、体位垫等。

5.骨突处皮肤使用半透膜敷料或水胶体敷料保护。

6.保持患者局部皮肤清洁干燥及床单位被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑，避兔局部潮湿等不良刺激。

7.避免压疮局部受压，使用气垫床或其他减压措施。

8.指导患者改善机体营养情况，增加创面愈合能力。

四、健康教育

加强宣教，指导患者及家属了解预防压疮的知识和技能:介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。 

（来源：纳洛酮的护理天地）