“太和骗保”巨浪过后,这里形成了基金监管新格局

2021
06/26

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中国医疗保险
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来源:安徽日报


医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”,加强医保基金监管事关人民群众切身利益。5月1日,国家《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)正式施行。为了解安徽省贯彻落实《条例》、构建医保基金长效监管机制进展情况,近期,记者采访了安徽省医保局主要负责同志。

问:

我们都知道,医保基金是维护社会平稳运行、解决群众看病后顾之忧的“压舱石”。习近平总书记高度重视医保基金监管工作,多次作出重要指示批示。请问安徽主要采取了哪些有针对性的措施?

医保基金是医保制度的基础,做好基金监管是医保工作的首要政治任务。党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央对群众看病难、看病贵问题一直牵挂于心,对医保基金监管工作多次作出重要指示批示,为我们指明了努力方向、提供了根本遵循。省委、省政府历来高度重视医保基金监管,2020年10月在对阜阳市太和县开展巡视“回头看”时,就发现部分乡镇医院骗取新农合资金问题未处理到位,立即进行专题研究,明确提出整改要求。


去年12月初,在接到太和县4家医院骗保线索后,省委、省政府迅速紧抓在手,坚决扛责在肩,第一时间调查核实、第一时间严肃处理、第一时间追责问责。省委主要负责同志先后8次作出批示并多次听取汇报,要求认真调查并依规依纪依法严肃处理,以点带面、举一反三,在全省开展医保基金监管专项清理整治,坚决维护和保障基金安全。省政府主要负责同志也多次作出批示。省委决定由省纪委主要负责同志和省政府分管负责同志总牵头,统一指挥调度整改。在国家医保局的指导下,阜阳市及太和县立行立改、边查边改、全面整改,纪检监察机关对19名涉案党员、公职人员立案查处,公安机关对56名涉案人员采取强制措施,医保和卫健部门对4家涉事医院解除医保服务协议、吊销《医疗机构执业许可证》。同时,按照省委、省政府要求,省医保局会同省卫健委于去年12月中旬至今年1月底联合开展定点医疗机构专项治理“回头看”,聚焦虚构诊疗服务、诱导住院等严重欺诈骗保问题,对全省所有定点医疗机构实行全覆盖排查治理。“回头看”期间,全省共排查具有住院资质的定点医疗机构3606家,实现全覆盖检查,共查出涉嫌虚构医疗服务54家、诱导住院31家,解除协议12家、暂停协议52家,追回医保基金973.41万元。


在骗保问题查处工作取得阶段性成效后,今年2月22日,省委主要负责同志又率省纪委监委、省委组织部主要负责同志和省政府分管负责同志在阜阳主持召开全省深化“三个以案”警示教育座谈会,各省辖市纪委书记全部参会,决定利用半年时间,以中央巡视反馈问题整改为抓手,以学习党史弘扬党的实事求是优良作风为着力点,以整治太和县医疗机构骗保等问题为切入点,部署开展全省医疗机构医保违法违规行为新一轮专项治理。


一是在以案示警中受警醒明法纪。在省委、省政府和国家医保局的有力领导下,截至5月底共检查定点医疗机构3961家,占定点医疗机构总数的83.6%,对违规违法使用医保基金的,及时追回医保基金4686.78万元,扣除违约金2450.35万元,行政处罚392.65万元,形成了高压震慑态势,医保基金监管环境全面净化。


二是在以案为戒中严对照深检视。深刻查摆医保基金监管工作中存在的突出问题和薄弱环节,加快推进政府监管与社会监督、舆论监督良性互动,医疗卫生领域讲政治、重规矩、正作风的态势和氛围正在形成,人民群众的满意度显著提升。


三是在以案促改中强整改促提升。省委主要负责同志两次主持召开省委深改委会议,审议通过《中共安徽省委、安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》等政策文件,全面提升医保治理能力,初步形成了以法治为保障、信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托的全方位监管格局。


 


问:

《医疗保障基金使用监督管理条例》出台后,安徽省在工作实践中,如何建立健全基金监管长效机制的?

《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台,对推进我国医保制度法治化具有里程碑意义。我们按照省委、省政府部署,全面贯彻落实条例,加快探索“四链合一”的基金监管长效机制。


一是拧紧责任链,着力构建医保基金监管党建工作领导体制。省委、省政府坚决扛起医保基金监管的政治责任。在党委领导方面,省委全面加强医保、卫健、定点医疗机构党组织建设,明确要求各级党政主要负责同志必须靠前指挥、一抓到底,确保把“救命钱”用在刀刃上,让“病有所医、医有所保”成为现实。在政府监管方面,根据省委部署,省政府成立由分管负责同志任组长,12个相关部门负责人为成员的维护医保基金安全领导小组,统筹协调解决医保基金监管工作重大问题。目前各市均按照省委、省政府要求,成立了维护医保基金安全议事协调机构,构建了全领域、全流程的基金安全防控机制。在责任传导方面,省委结合“三个以案”警示教育,向全省通报太和县多家医院骗保问题,通过查处一案、警示一批、教育一片,督促各级各相关部门党组织主动扛责、坚决履责、齐抓共管,构建起了党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管新格局。


二是拧紧监管链,着力构建经常抓、深入抓、持久抓的长效机制。坚持举一反三、建章立制,纵深推进医保基金监管制度体系建设。全天候强化日常监管,综合施行日常巡查、专项检查、飞行检查、异地互查等相结合的多形式、常态化检查制度,加强对公立定点医疗机构领导班子特别是主要负责人履行政治责任、基金监管责任的监督考核和执纪问责,将打击欺诈骗保纳入相关工作考核。全过程强化联合处置,省医保局与省公安厅、省司法厅、省财政厅等部门共同出台或修订相关配套制度,建立健全欺诈骗保案件向公安、纪检监察机关移送机制,完善行刑衔接工作机制,进一步扎紧监管制度笼子。全方位强化队伍建设,我省《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》对加强基金监管队伍建设、建立健全监管执法体系、配齐配强行政执法人员等提出明确要求。目前阜阳市已先行启动,市本级及8个县市区均设立医保基金监管事务中心,人员编制平均为12人,淮北、安庆、宿州、亳州成立了专职机构,滁州、六安正在按程序推进。


三是拧紧治理链,着力构建医保基金智能监控机制。加快大数据、云计算等先进技术应用,创新监管方式,提高监管效能,推动医保基金监管更加智能、精准、有效。突出数字化驱动,加快构建覆盖全省的医保信息平台,一揽子规划建设医保智能监管、基金运行及审计监管等16个应用子系统,目前所有项目已完成招标,年内建成后将实现与定点医疗机构医保数据实时传输,对医疗服务行为进行实时监控和预警提醒。突出信用化管理,积极推进医保信用体系建设,将信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联,推动守信联合激励和失信联合惩戒。突出示范化引领,在国家医保局支持下,亳州市在全省率先建成医保基金使用管理智能监管平台,全市二级以上公立医院和市区275家定点药房纳入监管平台,14家公立医院实现人脸智能比对,全辖区重点机构结算数据实现全面审核,线上对医药机构违规行为发出预警,线下第三方稽核人员及时取证确认,实施精准重点监管。高质量推进滁州、蚌埠两市国家医保智能监控示范点建设,为全省乃至全国创新监管方式探索更多可复制可推广的经验。


四是拧紧协同链,着力构建医保基金监管联动机制。强化宣传引导,拓展监督渠道,推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的强大合力。强化综合监管,将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理,进一步完善医保与公安、卫健、市场监管、药监等部门相互配合、协同联动的综合监管制度。引导行业自律,积极推动全省医药行业、医疗保障行业协会、学会、研究会发展,编印欺诈骗保典型案例,开展警示教育,加快推动行业自律。注重专业监督,印发《安徽省医保基金监管专家库管理办法》,引入医药、财务、审计和信息化等方面的第三方专家力量参与基金监管,提升监管科学性。发动群众参与,全方位加大宣传力度,修订举报奖励实施办法,聘请社会力量特别是注重在医保基金受益人和套保骗保受害人中聘请社会监督员。

 


问:

安徽省在强化医保基金监管、维护医保基金安全的过程中,有哪些经验启示值得总结借鉴和完善提高的?

打击骗保行为、加强医保基金监管是一项长期而复杂的斗争,须臾不能松懈。在工作推进过程中,我们有以下几点体会。


第一,加强党的领导是医保基金监管的根本保证。我省医保基金监管工作之所以取得明显成效,关键在于省委、省政府坚持把党的领导贯穿监管工作始终,坚持从增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的政治高度审视和把握这项工作,坚持党政“一把手”高位推进、挂帅出征、一抓到底,这是我省医保基金监管工作最宝贵的经验和最坚强的保障。


第二,以人民为中心是医保基金监管的根本宗旨。医保基金监管工作扎不扎实,根子在有没有把人民放在心上。只有坚持人民至上、坚守初心使命,切实把维护群众利益作为打击骗保行为、加强医保基金监管的出发点、落脚点,才能把好事办好、把实事办实,真正当好医保基金的“守夜人”。


第三,严打高压态势是医保基金监管的根本底线。只有力戒形式主义官僚主义,对欺诈骗保等行为动真碰硬、严肃查处,对失职渎职等行为亮起利剑、严格问责,对以权谋私等行为较真叫板、严厉惩治,才能够让监管制度通上“高压电”,让“不敢骗、不能骗”成为常态。


第四,完善治理体系是医保基金监管的根本之策。在这次监管过程中,我们更加深刻认识到医保基金监管必须跟上新形势新变化新要求,全面加强信息化、智能化、专业化能力建设,加快推进医保治理体系和治理能力现代化,真正让人民群众的“救命钱”装进科学监管的“保险柜”。


下一步,省医保局将深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作和考察安徽重要讲话指示精神,按照省委、省政府和国家医保局要求,推深做实《医疗保障基金使用监督管理条例》,继续保持“严打”高压态势,建立“严密”长效机制,强化“严实”工作作风,坚决维护群众医疗保障合法权益。

 


原标题:安徽深入贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》加快构建医保基金监管长效机制

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关键词:
新格局,基金,监管,医保,骗保

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