活动性类风湿关节炎的药物治疗安全性：双联好还是三联好？ ——基于双中心头对头研究

类风湿关节炎是一种常见的具有很强致残性的自身免疫性炎症性疾病，迄今仍缺乏根治性药物。甲氨蝶呤、羟氯喹双联与甲氨蝶呤、羟氯喹、来氟米特三联是临床常用的治疗活动性类风湿关节炎的联合用药方案，但尚缺乏头对头研究数据。

本刊最新的一篇研究通过头对头研究比较了甲氨蝶呤、羟氯喹双联与甲氨蝶呤、羟氯喹、来氟米特三联治疗活动性类风湿关节炎的临床疗效及安全性，结果发现甲氨蝶呤、羟氯喹、来氟米特三联方案有利于减少严重胃肠道反应的发生，并可能有一定经济学效益，对临床联合使用多种传统合成改善病情抗风湿药物治疗活动性类风湿关节炎有一定参考价值。

选取2017年1月—2019年12月厦门大学附属第一医院和厦门大学附属厦门市仙岳医院风湿免疫科门诊或病房收治的活动性类风湿关节炎（RA）患者100例，按照1∶1比例、采用简单随机法分为双联组和三联组，每组50例。双联组患者采用MTX联合HCQ治疗，三联组患者采用MTX联合HCQ及LEF治疗；两组患者均连续治疗24 周。比较两组患者治疗第12、24周美国风湿病协会（ACR）70、ACR50、ACR20、使用非甾体抗炎药（NSAIDs）者所占比例、泼尼松剂量及治疗期间不良反应发生情况。

双联组患者中5例脱落、3例因不良反应而于治疗第12周前退出；三联组患者中1例脱落、3例因不良反应而于治疗第12周前退出；最终纳入疗效评估者88例，其中双联组42例，三联组46例。研究流程见图1。

两组患者治疗第12、24周ACR70、ACR50、ACR20、使用NSAIDs者所占比例、泼尼松剂量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

双联组患者中9例出现严重胃肠道反应，其中3例因反应剧烈、不能耐受而于治疗第8周退出研究，其余6例将MTX改为2次/周服用后胃肠道反应缓解并完成24周的治疗。三联组患者中1例因出现过敏性皮炎而于治疗第8周退出研究，经抗过敏治疗后症状消失；4例出现高血压，其中2例因难以控制的高血压而分别于治疗第4、6周退出研究，其余2例经降压药物治疗后血压控制可。最终纳入安全性评价者94例，其中双联组45例，三联组49例。双联组患者严重胃肠道反应发生率高于三联组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者头晕、ALT或AST升高（<参考范围上限2倍）、过敏性皮炎、高血压、视力下降、口腔溃疡、消瘦发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者出现的头晕、视力下降、消瘦因程度较轻而未予特殊处理，ALT或AST升高（<参考范围上限2倍）、口腔溃疡经补充叶酸后恢复正常。

MTX、HCQ双联与MTX、HCQ、LEF三联治疗活动性RA的临床疗效相当，安全性和耐受性均较高，但MTX、HCQ、LEF三联方案有利于减少严重胃肠道反应的发生。

总体而言，MTX、HCQ双联与MTX、HCQ、LEF三联治疗活动性RA的临床疗效相当，安全性和耐受性均较高，但MTX、HCQ、LEF三联方案有利于减少严重胃肠道反应的发生。从经济学角度而言，笔者建议早期RA患者首选MTX（15 mg/次，1次/周）+HCQ治疗，若出现严重胃肠道反应则可采用减少MTX剂量、加用LEF（10 mg/d）的治疗策略。