心慌、大​汗、手抖 医生,我怎么了?

2021
07/01

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中国全科医学
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第7期 心慌、大汗、手抖 医生,我怎么了?

本期线上沙龙病例提供者为天坛社区卫生服务中心全科医师徐彤桐,由首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心副主任孙艳格副教授主持,并邀请到首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心主任杜雪平教授针对高血压合并房颤案例进行点评指导。


病例分享


 

 


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案例资料


 

患者男性,61岁,因“发现血压升高10年,心慌、大汗伴手抖1个月,复诊随访”就诊。


 

现病史:

患者10年前饮酒后出现头晕、头痛,未出现心慌、胸痛,未出现恶心、呕吐,急至友谊医院急诊测血压180/90mmHg,复测血压仍为180/100mmHg,即刻给予硝苯地平控释片30mg口服,1小时后复测血压140/90mmHg,之后自诉规律服用硝苯地平30mg每天,未出现血压波动,血压控制在130-140/80-90mmHg。

近1月无诱因出现心慌、大汗伴手抖,每次间断出现,每次出现几分钟至数小时不等,未服用药物可以自行缓解。近期患者自述疫情期间缺乏运动,并且三餐饮食不规律,未监测血压。询问病史患者近日多次失眠伴夜间大汗、心慌。无其他不适症状,今日复诊。


 

既往史:高血脂症20年,服用阿托伐他汀20mg qn调脂治疗。


 

个人史:籍贯北京,久居北京。未居疫区。不吸烟,不饮酒;刚刚退休,经常久坐看电视,运动极少,睡眠较晚且睡眠质量较差;性格内向,近期由于疫情原因,情绪低落、焦虑。喜食甜食,食盐量6g/天。三餐饮食不规律。较少监测血压。夫妻感情和睦,育有一子,在本市上班,生活无忧。

药物史:无食物、药物过敏史。


 

家族史:无家族性遗传病史,无早发心血管病家族史。


徐医生

 

 

 

停用胺碘酮以后,是否有必要加入β受体阻滞剂




杜教授

胺碘酮在体内基本代谢完后,应当加入β受体阻滞剂,片剂或酒石酸美托洛尔47.5mg均可,从小剂量开始,根据患者胺碘酮的代谢时间加药。β受体阻滞剂对血压有一定作用,同时可控制房颤的室率,还应观察患者是否有症状,一般持久性房颤可能不会有心慌、大汗、手抖,新发房颤可能出现。若短暂出现此症状,需要注意长间歇,房颤在长期治疗后往往会出现长间歇,导致心源性脑缺血。心率快容易复发房颤,房颤时心房没有收缩功能,仅靠心室收缩功能,生活质量大幅下降。患者61岁,肾功能较好,推测患者可能在停药后2-3个月加用β受体阻滞剂,需要随访监测患者心率情况判定加药时机,若患者静息心率>80/分,考虑胺碘酮已代谢。


徐医生

 

 

 

在患者心率升高后,加用的β受体阻滞剂的类型如何选择?如比索洛尔、普罗帕酮、琥珀酸美托洛尔、酒石酸美托洛尔的使用如何甄别?




杜教授

此患者不宜使用普罗帕酮,普罗帕酮对室性期前收缩效果较好,其药理作用不同于酒石酸美托洛尔。推荐患者使用β受体阻滞剂,具体到使用何种类型,需要根据患者个体差异选择。若患者依从性佳,使用普通β受体阻滞剂即可,每天2-3次用药,若患者依从性差,则需要选择强效β受体阻滞剂如酒石酸美托洛尔,每天1次即可。长效β受体阻滞剂由于控制时间长,依从性及效果更好。若患者再发房颤,依然需要应用胺碘酮。在观察病人时应摸索药物代谢的规律,在无法检查血药浓度的情况下,患者的临床表现和体征是非常重要的,若患者心率达到75-80/分就需要警惕,若一旦超过80/分,就有复发房颤的可能。若心率在75/分,应用酒石酸美托洛尔是安全的。酒石酸美托洛尔代谢快,但只要加用就需要长期应用,一旦停用导致反射性心率加快易导致猝死,危险性大,但若小剂量应用则风险不大。


黄医生

 

 

 

此患者是否需要除外肾上腺因素导致的继发性高血压?




杜教授

原先教科书中写95%是原发性高血压,5%是继发性高血压,但近十几年间,现实已经变化,教科书也做出了更改,90%是原发性高血压,10%是继发性高血压。高血压只要有合并症,都应当除外继发性高血压。此患者是否有肾上腺原因,需要做相应检查。肾上腺因素导致的继发性高血压一般用药难以控制,此患者经常规降压药物治疗后血压控制良好,推断其为原发性高血压可能性更高。若进行鉴别诊断,考虑更多的情况也是可以的。


专家点评


 



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高血压合并心衰、高血压合并糖尿病、高血压合并脑卒中均有单独血压控制要求,但对于高血压合并房颤在指南中没有特别的要求,若无特别要求,血压控制目标为<140/90mmHg。基层指南特别强调高血压合并冠心病、高血压合并脑卒中、高血压合并心衰、高血压合并肾脏病、高血压合并糖尿病等的血压控制要求是不同的。一般发现心慌、大汗、手抖,往往认为是内分泌系统疾病甲状腺功能亢进,但此例患者深挖后发现其为房颤,房颤亦可发生心慌、大汗、手抖,但其与甲亢导致的心慌、大汗、手抖有相似之处,也有不同之处。此患者是社区新发房颤,具有转复特征,若是慢性持久性房颤一般只要维持心室率即可,可能无法转复。此患者经3个月胺碘酮治疗,胺碘酮是非常好的抗心律失常药,0.2g tid是常规用量,24小时不应超过2g,一般是发生急性心律失常静脉输注时容易超剂量用药,口服时不易超剂量,但胺碘酮问题在于产生药理作用时间过长,如患者服用三天后心律未改变,患者易急躁,此时需告知患者此药起效慢,并且代谢速度非常慢,体内蓄积时间非常长,因此可能发生停药后心律变好,但药物若在体内被完全代谢后,心律可能恶化。因此可能发生患者不吃药时心律正常,但应用药对室率进行控制,不一定强求患者转复,像此例房颤患者随着年龄增大,可能在有诱因的情况下再次发生房颤,但应尽量维持患者正常的窦性节律,对患者的心功能和生活质量是有益的。对此例患者,徐彤桐医生讲解清晰,患者系新发房颤,应用胺碘酮,维持效果较好,患者诊断明确,转诊恰当,患者高血压控制良好,血糖正常,没有低血糖发生。患者原来是180/100mmHg,达到3级高血压,现在控制在130-140/80-90mmHg比较合适,因此作为全科医生,对于高血压合并房颤的患者,其高血压控制已经是非常出色。对于药物治疗,上级医院处方为胺碘酮0.2g tid第一周,胺碘酮0.2g bid第二周,胺碘酮0.2g qd维持至3个月停药,此时患者体内仍有胺碘酮蓄积,若加用另一种抗心律失常药,可能造成心动过缓,患者目前室率60-70/分,加用β受体阻滞剂可在胺碘酮完全代谢后,心律失常不易复发,若患者复发房颤,可能增加转复的难度。正是因为有像徐彤桐医生这样的全科医生在生活方式干预、随访、观察、控制血压血糖方面做得特别好,所以患者可能复发房颤的时间会延长,生活质量得以保障,特别体现了全科医疗的可及性、连续性管理。  

 

 



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关键词:
高血压,阻滞剂,心衰

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