脊髓损伤后的自主神经反射不良

自主神经反射不良是脊髓损伤后潜在的可威胁生命的并发症，其相关死亡率约为22%。虽然其发生率不高，但及时识别和治疗非常重要。本期带来BMJ杂志一篇简明指南，对自主神经反射不良进行简要概述并教我们如何识别它。  

什么是自主神经反射不良？

自主神经反射不良(autonomic dysreflexia, AD)或称自主神经反射亢进是由于自主神经系统功能失调，导致机体对脊髓损伤平面以下的有害刺激出现不协调反应，通常发生在脊髓损伤平面高于T6的患者中(图1)。在脊髓完全损伤患者中的发生率是不完全损伤患者的3倍(91 vs 27 %)。自主神经反射不良是指以血压阵发性骤然升高（收缩压升高25mmHg或高于患者正常测量值）为特征的一组临床综合征。通常继发于可逆和可治疗的原因，如尿潴留、便秘或感染。

图1 自主神经反射不良的症状和体征

如何发生的？

有害的刺激——如膀胱或肠道的扩张——通过传入神经向脊髓发送信号，引起高血压、面色苍白、皮肤冰冷和毛发竖立的交感神经反应(从T6到L2)，这种反应在临床上仅在病变水平以下才明显。随着血压的升高，迷走神经对心脏的副交感神经作用增加，导致相对心动过缓。压力感受器也向脑干传入信号，脑干随后试图通过外周血管舒张来降低血压，使得患者出现头痛、面色潮红、出汗、视力模糊和鼻塞。如果有害的刺激没有被及时识别和干预，低于损伤平面的交感神经活动会导致危及生命的血压升高及相应并发症。

何种原因导致？

最常见的原因是膀胱过度膨胀，发生率达75-85%。作者总结出“6 Bs”提示在紧急情况下可能需要考虑以下触发因素：Bladder-膀胱(尿路感染、尿潴留、结石或导管堵塞引起的胀满)、Bowel-肠道(便秘、梗阻)、Boils-疮(皮肤损伤)、Bones-骨骼(骨折)、Babies-婴儿(怀孕、性交、母乳喂养)和Back passage-直肠(痔疮或肛裂)。

如何辨认？

患者自诉突发剧烈的搏动性头痛，可伴有脊髓损伤平面以上的皮肤潮红和出汗，以及视力模糊和鼻塞。交感神经过度兴奋会导致面色苍白、皮肤冰冷和损伤平面以下的毛发直立。在一项针对 32 名危及生命的自主神经反射异常患者的研究中，23 名出现脑血管体征（包括出血和癫痫），7 名出现心血管相关体征（包括心律失常和心脏骤停），2 名出现肺水肿。症状不一定与血压升高水平相关。T6以上脊髓损伤患者通常收缩压在90-110mmHg之间，因此该类患者可能出现自主神经反射不良的症状和似乎正常(或仅适度升高)的血压。应尽可能将患者的血压与基线测量值进行比较，询问相关病史非常重要。

如何管理？

图2 急性自主神经反射不良的处理 

首先，尽可能快地将患者保持直立位，并脱掉紧身衣物。系统地考虑和管理潜在的触发因素。例如，堵塞的导管应立即重新定位、冲洗和/或更换；如果怀疑急性尿潴留，立即插入导尿管。排除尿路刺激后，考虑肠道因素(最常见的是便秘)。使用利多卡因凝胶用手指温和刺激肛门括约肌，使直肠排空。必要时可以使用栓剂，需避免大容量灌肠导致的自主神经反射不良加剧。遵循这一管理方案，解决上述其他原因(6 Bs)。 每2-5min监测一次血压。如果采用上述措施后，血压在5-10min内没有恢复到基线水平，或收缩压仍高于150mmHg，则开始药物治疗：硝苯地平10mg舌下含服，或使用甘油三硝酸酯喷雾(1-2次）按需每20-30min重复一次剂量。在自主神经反射不良发生后至少两小时内持续监测患者的血压，以确保没有降压过度导致的低血压。 如果上述治疗对患者无效，发病原因不明，或者怀疑患者有产科并发症，则将患者收治入院并通知医疗小组会诊。若血压仍控制不佳，或者存在终末器官损伤，可转诊至重症监护病房监测和管理高血压。 多学科专家小组需要明确患者疾病触发因素并帮助指导管理。进行血检验、详细的肠道和膀胱检查(包括腹部x线、腹部和肾脏B超)和脊柱MRI以排除脊髓空洞的存在。并教育患者及其护理人员如何避免触发因素，识别早期迹象并治疗。

骨麻征途的点评

急性脊髓损伤患者因需要尽快手术减压，麻醉医生对该类患者的处理相对熟悉。高位脊髓损伤可导致多系统的生理机能改变，这些改变随着时间的推移可引起相应并发症。其中自主神经反射不良是脊髓损伤后严重的并发症, 增加该类患者死亡率。该类患者常因泌尿科、骨科及整形外科的手术而需要麻醉。术前应询问自主神经反射不良的病史，包括刺激事件、治疗方案及既往的手术和麻醉史。应避免疼痛刺激引发自主神经反射不良，但即使在麻醉深度看似充分的情况下，术中仍可能会发生自主神经反射不良，应迅速对其进行处理。蛛网膜下腔麻醉相比硬膜外麻醉在分娩时更能降低分娩过程中自主神经反射不良的风险; 膀胱镜手术时，由于膀胱膨胀可刺激膀胱肌肉内压力感受器产生自主神经反射不良，所以单纯的尿道局麻对于该类患者而言是不够的。对于持续性高血压患者, 应给予血管扩张药如硝普钠或硝酸甘油等。 对该类病人的围术期管理直接关系到患者术后康复质量，应引起我们麻醉医生的高度重视。现将要点总结于下表，帮助大家简单记忆。 （编译：  邓梦秋、蒋鑫   点评：袁红斌）      （本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考） 原文链接： Cowan Helen,LakraCeline,Desai Manish,Autonomi c dysreflexia in spinal cord injury.[J] .BMJ, 2020,371: m3596. 

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