DRG下,医院绩效及科室发展何去何从?

2021
06/24

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润华携雅医院管理
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DRG是指将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法 复杂程度以及资源消耗程度的相似性分成一定数量的疾病组。DRG 分组原则上覆盖所有的急性住院病人(亚急性和慢性疾病,如慢性精神疾病、安宁疗护、纯中医治疗等不适宜按 DRG付费),决定患者入组的因 素包括住院病人的主要诊断和主要治疗方式及合并症、并发症、年龄、住院天数等。

2019年10月16日,国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号),正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》两个技术标准,为全国医疗保障部门开展DRG付费工作提供了统一标准。


CHS-DRG出台在深化医保改革、完善医疗管理、改善患者就医体验、发展大健康等方面意义众多,本文整理了DRG应用实施后,精细化管理、科室发展等方面会受到的一些影响,以供各位参考。


一、为了实现价值医疗这一目标,必须以健康医疗大数据为核心,精益化运营做保证


DRG核心是一个医保支付体系作为支付模式的改变。那么这个支付模式是一系统,不是单点。能实现几个目的,第一个目的,通过这样一个病种支付的模式来使医院从原来粗放化的成本管理,变成看疾病角度的成本管理。


从疾病角度的成本管理,医院要比原来的成本管理更加精细化。医生要从疾病角度去看病,而不是控费角度去看病。郭启勇表示,这是根本,大家都会接受这个理念。医院医生要在DRG管理下去运营,在DRG管理下去思考成本,那么这个成本和运营最终必将落实在医护人员的终端,在这样一个改革变化的过程中,需要有更多的理解和思考。


作为医院来讲,要在每一个疾病里面去思考DRG的过程,需要去完善临床路径,通过专家体系来把临床路径在每一个疾病里面得到最好的体现。DRG另外一个作用就是,从政府层面调流,利用经济杠杆来调流,实现分级诊疗的目的。


二、DRG怎么用才有效?


如何保障DRG在绩效考核中真实、准确?


无论是DRG还是绩效,医院数据的都是从病案首页产生的,再经由首页不断往下细分到某一种管理方式,因此病案首页的项目对医院管理是至关重要的。


同时在首页的数据中,最大的影响因素是诊断和手术。其中,主要诊断对于DRG的影响很大。
举个例子:某位患者一天前乘三轮车劳动时出现翻车,患者意识不清,在当地医院进行心外按压、气管插管等抢救。心肺复苏5小时后仍神志不清转入上级医院进一步治疗。
6页出院记录对脑部损伤没有记载具体的诊疗过程也没有相应的诊断。针对此病历,如果主要诊断为:心跳呼吸骤停,没有手术,应该入组I46.9、FU21严重心律失常及心脏停搏,伴有严重并发症或伴随症,参考权重0.907;如果主要诊断为:脑干挫裂伤或弥漫性脑挫伤,没有手术,应该入组S06.2-脑干挫裂伤及弥漫性脑挫伤,BY11颅内损伤,伴有严重并发症或伴随症,参考权重1.525。
从上述例子可见,不同的编码对于DRG预分组的权重影响非常大,出院诊断编码准确性严重影响DRG权重。比如:乙型病毒性肝炎,DRG权重为1.625,如果是乙型病毒携带者,DRG权重为1.15。


除了主要诊断外,其他诊断也会对DRG权重产生影响,因此其他诊断的数据也非常重要。例如,不同严重程度的急性心肌梗死,对应的权重从0.802到1.610不等。


因此,要做好DRG分组工作,首先需要做好数据的采集。
如何做到首页数据的真实、准确,按时上传
比如:入院病情不对、缺少既往病史、缺少补充诊断等问题比比皆是。
那么,今天医院该如何做好数据按时上传呢?首先,整理数据。上传原有数据,做好DRG付费前沿测算。上传之前要先把原有数据整理出来,并补充不完整的数据。
其次,核对编码库。医院应做好编码库的映射工作,尤其是自己医院“特有”编码库的映射工作。最后,数据接口。IT同仁对于接口非常关注,但往往因为理解不对做错了。
数据审核工作应该是信息工程师、系统工程师、编码员三方人员共同参与对接口的审核,要正确理解首页填写接口条件,按接口条件设置质控标准。


三、DRG对医院科室发展影响


实施DRG后,对医院经营和科室发展的影响?
关于DRG对医院科室发展的影响,不久前看到杨燕绥教授采访对此的看法,小编深以为然。实行DRG刚开始实行,医院会遇到如下三种情况:盈余的DRG,会重点发展;平衡的DRG,需要控制成本;亏损的DRG。
要考虑做不做,一要通过控制成本扭亏为盈;二要合理接诊,下放低值病组去二级医院和社区医院,下放压床患者去康复医院和护理院;三要对必须承接的超支病组提出病案分析报告,申请进入医保再谈判程序,争取合理分担。
DRG对内、外科哪个影响更大?
DRG1.0版实行打包定价、结余留用的激励机制,对外科及其手术治疗的影响是控制成本、提高质量、增强医护机构的竞争力。
DRG2.0版实行合理超值分担机制,支持医护人员临床创新和接诊疑难危症。一味推行DRG1.0版可能导致综合医院推诿重症患者,伤害专家和医护人员科研的积极性,还会有人否定推行DRG的价值,犯因噎废食的错误。
但是,医院必须培养会写《病案分析报告》的人才,通过规范的方式与医保进行再谈判,获得医保技能和财政预算的支持。
部分内科可能要下沉到二级医院和社区医院。现在一些城市社区医院可以看到很多大医院下来的内科医生和康复师,他们的工作业绩和收入很好,有的签约服务合同续签5年以上覆盖三代人。


一旦打通全科医护的职称晋升通道,会有更多的医护人员喜欢在家门口为邻里提供服务,居民可以选择全科医生团队,由此也可以极大缓解医患矛盾。


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关键词:
DRG,科室,绩效,医院,数据

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